目前来讲，随着妇产科的发展，妇产科主要是三个大的专业：围产期保健，妇科肿瘤，此外就是妇科内分泌，妇科内分泌与大产科相比应该是属于比较年轻的专业。医院妇科内分泌专业由林巧稚教授和葛秦生教授带领开展成立于60年代。此专业比较年轻，但是近几年来发展迅速，原因主要是：第一、由于近年来绝经期激素替代治疗的发展，也叫HRT；第二、人类辅助生殖技术的发展，也叫ART。由于HRT和ART的发展，近年来妇科内分泌专业发展越来越迅速，也越来越受到大家的重视。
到底什么是妇科内分泌呢？事实上，很多人常常会混淆，包括医生也包括病人。有时候病人好不容易挂了号，我们问她什么不好，她说白带不好，我们说那你为什么看妇科内分泌？她说因为这是分泌物，就叫内分泌，有人看甲状腺也认为是妇科内分泌，还有些糖尿病，甚至还有一些病人比如说脸色不好，都是内分泌不好，所以都来看妇科内分泌。
那么什么是生殖内分泌轴呢？来看这张图，最上面是下丘脑，下丘脑在生殖内分泌轴中是比较高的司令部，它主要分泌促性腺激素释放激素，此激素由下丘脑脉冲性的分泌到垂体，垂体分泌促性腺激素。促性腺激素分为两部分：FSH，也叫促卵泡生成素，LH，也叫促黄体生成素。促卵泡生成素顾名思义它就是来促进卵巢里的卵泡的发育，卵泡发育过程之中卵巢周边的颗粒细胞它会分泌雌激素，雌激素上升到一定的高度以后，也就是达到pg/ml以上，就会正反馈的刺激垂体来增加LH的增加。LH的分泌增加以后，体内有了LH的高峰，进而促进成熟的卵泡排出。卵泡排出以后卵巢就形成了黄体，进一步分泌雌激素和孕激素。雌激素刺激子宫内膜产生增殖期的改变。排卵以后，孕激素又使子宫内膜产生分泌期的改变，雌孕激素的共同作用就使子宫内膜增厚，分泌血管增加，等待胚胎的着床，假如胚胎没有着床，卵泡没有受精的话，那么它的雌性激素下降，子宫内膜脱落，就形成月经。雌激素上升，除了正反馈，还有负反馈的作用，可以负反馈的去刺激下丘脑，抑制下丘脑和垂体来减少促性腺激素的分泌，也就是减少进一步卵泡的发育。排卵以后体内的雌、孕激素上升，也会负反馈的刺激下丘脑和垂体，减少促性腺激素的分泌。在黄体期，如果测血的FSH、LH，它会比排卵期更低一些，原因就是雌孕激素上升，它就会抑制到下丘脑垂体的FSH，LH的分泌。如果这个轴在正常运转的话，那么女性的激素水平、月经周期也是会在正常范围之内。如果这个轴某一个部位出了问题，那么就会出现一些相关的内分泌的异常。
妇科内分泌都包括哪些疾病呢？妇科内分泌实际上贯穿女性的一生，从女性出生开始，比如婴儿性早熟、性发育异常；在生育年龄的妇女，异常子宫出血、排卵障碍、闭经，高泌乳素血症，多囊卵巢综合症等等。这些往往是由于刚才讲生殖内分泌轴不正常所引起的，当然还有跟生殖内分泌相关的排卵障碍导致的不孕，所以需要通过妇科内分泌的相关的治疗来解决这些问题。老年绝经期，绝经后会引起一些更年期相关的症状，包括还有骨质疏松，反复泌尿系感染，老年性阴道炎等相关的老年性疾病，都是目前妇科内分泌研究的范畴。
妇科内分泌的特点在于兼有内科、外科的性质，比如说有一些疾病的诊断是和内科的性质差不多，需要一步一步，一层一层分析决定，比如同样是闭经的病人，到底是哪一类的闭经？是属于子宫性、卵巢性、垂体性，还是下丘脑性的，诊断的过程就需要象内科一样，一步步的排除诊断。另外妇科内分泌除了诊断过程以外，它还需要有外科手术，协和妇科内分泌专门设一个病房，来承担跟生育相关的手术，比如不孕的病人，伴有子宫肌瘤、卵巢囊肿、内膜异位症、输卵管积水或者其他等等问题，适时需要手术来校正这些问题。妇科内分泌既有内科的分析诊断思维方法，又要有一定的动手能力，所以对于妇科内分泌医生来讲要求还是比较高的。
激素水平的改变，比如FSH也就是促卵泡生成素，在早卵泡期，或者是上一个周期的晚黄体期有上升的过程，主要是为了募集卵泡，之后随之下降，下降的目的为了关闭阈值窗，让其他的卵泡不要再长。LH在卵泡期一直处在较低状态，只有在晚卵泡期的时候LH逐渐的上升，这个上升的目的是为了让小卵泡进一步闭锁，而让优势卵泡进一步的成熟，在排卵前LH有一个高峰，有了这个高峰以后就可以排卵，排卵以后又回到低的状态。雌激素水平开始也是处在低的状态，卵泡开始生长，体内的雌激素水平逐渐的增加、升高，到排卵以前雌激素上升到一定的高峰，这个高峰实际上就是正反馈的刺激下丘脑和垂体来释放体内的LH。有了LH高峰就可以达到排卵，换句话说如果病人有排卵的话，说明她的体内的雌激素应该是不低的，如果体内的雌激素过低，达不到高峰的话，不可能去刺激垂体来释放LH，没有这个LH峰也就没有排卵。以上可以看出FSH和LH还有雌激素、孕激素它们是在月经周期的各个阶段，它们的水平是不一样的，是随着月经周期的变化起着各种变化。它们变化是有一定的规律的，所以我们在判断FSH、LH、雌激素、孕激素正常不正常的时候，我们要看她的月经周期的状况，是属于哪个时期。
对于卵泡来讲，B超看卵泡也是逐渐的增大，排卵以后消失，或者形成黄体，这是B超看到的卵泡的情况。有些B超医生常常会报一个左卵巢囊肿，看到一个无回声区就报一个卵巢囊肿，但是实际上也可能就是一个正常的卵泡，所以我们还是要看她到底是在月经周期的什么时候做的B超，来判断她的情况是否正常。
子宫内膜也是一样，在月经周期早期的时候，由于月经以后内膜脱落，子宫内膜相对来讲是比较薄的，随着雌激素的增长，子宫内膜逐渐的增厚，到了排卵期的以后子宫内膜大概是比较厚的一个阶段，排卵后可能会有一个时期相对比较薄，再以后也是维持在比较厚的阶段。比如说我们常常病人停说子宫内膜薄，那么我们要看她什么时候做的B超来判断她子宫内膜薄不薄，如果说在早卵泡期，卵泡还没有长大的时候，子宫内膜薄这个是很正常的。因为这个时候她的体内的雌激素水平相对还是比较低的，所以子宫内膜可能还是不够厚的，如果说一般到了卵泡成熟的时候，子宫内膜相对就应该是比较厚的。所以我们要判断它能不能怀孕，子宫内膜够不够厚，应该是判断它卵泡期的子宫内膜够不够厚，在晚卵泡期，差不多在排卵前后的子宫内膜是不是够厚，而不是看她早卵泡期的子宫内膜是不是够厚。
我们看妇科内分泌包括看激素的化验单、B超、卵泡、子宫内膜，我们都是要注意它是在月经周期的什么时候抽的血，什么时候做的化验，什么时候做的B超，我们才能来判断这些化验结果和她的B超，和内膜是不是属于一个正常的范围。所谓妇科内分泌的周期性，一定要考虑月经周期，否则的话可能就会误判，你给病人下的结论可能就会不正常。
对于妇科内分泌常用的检查和治疗方法，作为妇科内分泌医生基本功是不能落下的，除了盆腔检查以外，妇科内分泌检查还要包括乳房检查、激素水平的测定、染色体检查，基因检查，超声检查、输卵管检查等等。一般输卵管的检查都是与不孕相关的检查，男方精液的检查和治疗等等，包括辅助生殖技术。
谈到乳房检查，一般要看什么呢？首先要看患者有没有泌乳，一般是指用手挤一挤乳房，是否有乳白色的液体流出，如果有乳白色的液体留出就说明她有泌乳。如果只是挤出清亮的液体，那么这个应该不叫泌乳，需要进一步的去鉴别。乳房的发育，乳房的发育有一个分级，分为五级。一级在青春期以前，只有一个突起的小乳头，二级是如乳晕稍稍增大，有一个小乳核，三级乳晕和乳核都有一些增大，乳房隆起。三级乳房可能会比二级更大一些，那么四级主要是指乳房更加隆起。关键是她的乳晕突起于乳房之上，五级，一般是乳晕又退缩，乳房又平了，但是乳头增大突起了。另外观察有无多毛，四肢的多毛一般来讲是跟性激素没有多大关系的。多毛主要是看乳房周围、腋下有无多毛，一般上唇、下颌这些部位的多毛可能是跟雄激素有关的，所以这些多毛我们需要注意的。
另外一个比较古老的办法就是宫颈黏液。其实作为妇产科大夫可能都看得见，主要是看宫颈口有没有亮，性质是不是透明的，能不能用宫颈钳夹下来，有没有拉丝。如果宫颈黏液稀薄，透亮，量多，拉丝长，说明她体内有雌激素的作用。如果粘稠、拉丝短有可能是孕激素的作用。也就是说宫颈黏液只内是判断她的雌激素水平的高低，但是并不能说明她一定有排卵。所以拉丝证明有排卵的判断其实是错误的。
关于妇科内分泌最特殊的检查，就是性激素的测定。现在此检测很普遍，但是如何解释性激素的测定就会有很多的问题。当然我今天不可能详细的介绍各种性激素的化验单，但是我只想把主要的原理跟大家解释一下。
我刚才讲了这张图，也就是说FSH、LH、雌激素、孕激素从月经不同的时期是会有不同变化的。但是我们测的性激素不是测的一条线，而我们测的是其中的一个点。假如在月经第二天抽血，要知道月经第二天的FSH、LH、雌激素、孕激素应该大概处于什么状态。从这张图上可以看出在早卵泡期，我们所测的FSH、LH还有雌激素孕激素相对较低，本身是正常的，所以不能凭早卵泡期的雌激素低就判断这个病人雌激素就低。如果这个人月经周期正常的话，或者这个人有排卵的话，那么她的雌激素肯定不会低的，如果她的雌激素低了就不可能去刺激下垂体来释放LH峰就不会排卵。另外有人说早卵泡期孕激素是低的，所以她就是不排卵，这也是错误的。因为在早卵泡期的时候，她本来就没排卵的，孕激素是排卵以后卵巢才分泌的。所以你在早卵泡期的时候她本来就没有排卵，就没有孕激素。所以这个时候孕激素低是正常的，如果在基础状态下早卵泡期，孕激素就升高的话，那就要考虑会不会有其他的问题，比如说她是不是上一个月的黄体萎缩不全，或者是她有没有什么其他的疾病，比如肾上腺皮质增生她的孕激素也可以是高的。
再来看这张图，如果你取血的时间是在排卵以前的话，那么她的FSH、LH都是会有所升高的。这个时候你不能一看FSH升高了，LH升高了就说你不行了，卵巢早衰了，你的FSH升高了。但是实际这个时候她的雌激素也是升高的，没有排卵的话，她的孕激素应该是不高的。所以如果你看到一张化验单，她的FSH、LH、雌激素都升高，那么她有可能是在排卵前抽的血。当然也不排除更年期也有可能会出现这种情况，如果你要进一步鉴别的时候，就要再过一周查个孕激素，如果她这时候是排卵前的话，一周后她查孕酮是升高的。
再看第三张图，如果我们看到她的FSH、LH降低，但是雌激素、孕激素是升高的，说明这个人已经排卵了。假如一个人40天、50天不来月经了，或者两个月不来月经了，给予激素六项检查，发现她的雌激素孕激素升高了，说明她已经排卵了。那么在这种情况下，你可以断言，她在两周以内应该可以来月经了。也就是说你在看到一张化验单她如果雌激素、孕激素都上升的话，不管她前面已经有几个月没来月经了，那么她应该是在两周以内就会来月经了。如果她超过一周还不来月经的话可能是怀孕了。如果碰见这种情况，就没有必要再给她加孕激素了，因为她体内已经有孕激素了。
子宫性的，卵泡发育，有排卵，所以FSH、LH都应该是正常的，雌激素孕激素也是正常的。卵巢性的没有卵泡发育，她的FSH、LH是升高的，而雌激素、孕激素都是低的。对于垂体性的问题，FSH、LH都是低的，雌激素、孕激素都是低的。在中枢下丘脑性里的有两种，一类是GnRHa，GnRH缺乏的也是没有卵泡发育，也没有排卵，那么她FSH、LH也是低的，雌激素孕激素也是低的。中枢系统里还有另外一种，就是脉冲失调性的问题。它可能会有卵泡的发育，但是她没有排卵，她的FSH、LH是正常的，雌激素可能是正常的，而孕激素是低的，她主要不排卵。比如像多囊卵巢综合症的病人，她大概就是属于这一类，她的FSH、LH雌激素正常，而孕激素低的，因为她不排卵。
有一个问题如果是垂体性的，还有是中枢性的那种GnRH缺乏的这些病人，那么她们在激素的化验单上是无法去鉴别的。因为她们都是属于FSH、LH也是低的，而雌激素孕激素也是低的。如果要去进一步鉴别的话，只能去做GnRH的刺激实验，但是临床上可以不做此试验，因为在临床上的处理都是一样的。有生育要求、想来月经用的药是一样的。那么从妇科内分泌激素化验单检查的意义，也就是FSH、LH都是低，雌激素也是低的，属于下丘脑或者垂体问题，FSH、LH升高的雌激素降低的，属于卵巢的储备功能异常。如果泌乳素升高，属于是高泌乳素学症，或者有垂体的泌尔素瘤，如果雄激素升高，有可能是多囊卵巢，但也有可能是其他的高雄激素的这些疾病。孕激素我们主要是了解有没有排卵，刚才讲过，如果早卵泡期，基础条件下，如果升高的话，还要排除其他的疾病，比如说肾上腺皮质增生等等。
根据选择激素检测的时间和项目是根据检查的目的，比如说要了解卵巢的储备功能，一般是在早卵泡期，也就是在月经的2天—4天，查FSH、LH、雌激素就可以了。如果我们要了解有没有排卵，我们要在月经周期的21天，或者如果这个病人月经不正常的话，那么在下次月经前的七天来取血查孕酮。我们要查雌激素主要是了解雌激素的水平来决定如何处理。假如说这个人需要生孩子的时候，如果雌激素水平正常，我们可以用口服的克罗米芬这些药物来诱导排卵。但是如果雌激素水平低的，你就没法儿用克罗米芬，来曲唑来诱导排卵，而只能用促性腺激素来诱导排卵。如果要调月经的话，只是雌激素水平正常的，只是缺少孕激素的，我们就用孕激素让她定期内膜撤退来月经就可以了。如果说雌激素水平低的，我们就需要补充雌激素和孕激素，也就是做人工周期的治疗，才能解决这个问题。如果我们要了解泌乳素和雄激素我们可以在月经的任何时间抽血就行。因为这两个因素随着月经周期的变化，它的变化是不大的，所以你可以在任何时间来抽血查泌乳素和雄激素。另外我们也可以任意的组合，比如高泌血症的病人，我用了溴隐亭，想看看她的泌乳素正常不正常，又想看看她是不是排卵，可以在月经的21天抽血。我们可以任意组合你的检查的项目，主要是根据你检查的时间，如果说我用达英-35，看她雄激素降没降下来，我其实可以在任意时间抽血，不一定非得要在月经的第二天到第四天。也就是说我可以任意的根据病人的需要，来选择检查的时间和任意选择检查的项目。并不是一定要在月经的第二天来查血的激素六项，我们根据病人内分泌的状况，分析了病人内分泌状况以后，选择相应的检查和相应的项目。然后根据病人的治疗目的，我们来进行相应的治疗，如果想生孩子的，你不能光用药只能她来月经。你还得千方百计的让她生孩子。如果她不想生孩子，你也没有必要一定去促排卵，你只要让她能够正常来月经就行了。
治疗原则，主要是缺什么激素补什么激素。如果孕激素低就补充孕激素低，如果雌激素也低就需要补充雌激素和孕激素。比如说雄激素高了我们就用相应的对抗雄激素的这些药物使它正常，也有可能利用某些激素的功能来达到它的一些治疗的目的。比如说功血，虽然它雌激素不低，我们有时候用雌激素帮她来止血。比如说在胚胎冷冻移植的时候，要准备子宫内膜的时候，我们可能也要用雌激素来准备子宫内膜。另外一个原则就是能用小剂量解决的，一般不需要大剂量。
小结一下，什么是妇科内分泌？主要是研究妇科生殖内分泌轴的一些相关的疾病，另外妇科内分泌最大的特点是周期性。所以我们考虑她的化验结果的时候，一定不要忘了她做化验的时间。另外就是性激素检查的测定，我们要了解某一个点，她的各项激素的水平是什么样的。原则就是缺什么激素补什么激素，如果什么高了我们就抗什么，也是我们内分泌总的一些治疗原则。所以需要用相应的药物进行相应的治疗，好，谢谢大家。
提问环节：
何方方教授：这里看到两个问题，第一个就是关于宫腔粘连手术以后一般用多大剂量的雌激素，一般宫腔当时手术以后，分离粘连以后，我们一般用一天大概10mg的补佳乐，连续用三个月，希望在大剂量的雌激素的刺激下内膜能修复的比较快，那么三个月以后用黄体酮撤退，然后再取环，当然我们做了粘连要和先放环，然后用补佳乐。第二个问题是说子宫肌瘤，伴有异常子宫出血的时候可不可以用雌激素来治疗。我不知道她要用的目的是什么，因为我们一般情况子宫出血的情况下，如果说是在止血的情况下，一般是用孕激素止血。但是如果她的血色素低的话，有可能会用雌激素来止血。对于子宫肌瘤的病人，雌激素尽量少用，能够用孕激素撤退出血，尽量去用孕激素来撤退出血。另外功血的病人只是为了定期让她来月经的话，只要用孕激素就够了，不需要要用雌激素的。
围绝经期异常子宫出血的病人，一般我们不用雌激素来止血，因为大剂量雌激素可能对凝血有影响，另外也不用大剂量的避孕药来止血，因为绝经期的病人可能血栓发生的几率可能就增加，所以围绝经期异常子宫出血的病人，我们用诊刮，或者是用孕激素来治疗。
关于泌乳素的问题，有人说泌乳素多高需要处理。泌乳素的检查因为外界的影响因素是比较大的，有些人晚上睡不好觉，或者是紧张了，压力增大了等等，医院来就抽血可能都会影响到泌乳素升高。所以一般泌乳素略微升高我们一般不处理，或者它不影响月经周期的话就更不处理了，可以再复查。但是如果说她升高的比较明显，或者它影响到月经周期了，这些可能是需要处理的。
单纯子宫增生的病人可以定期用孕激素撤退，或者也可以用避孕药治疗，这都可以。一般用三个月以后大概就正常了，孕激素撤退一般是10天—14天，如果她用到12天出血，那就用到12天也可以。
关于月经量少的问题，那么我觉得需要判断，刚才我说过如果她的月经周期正常，她们有排卵的话，那么她不是内分泌的问题，那么她有两种可能性，一种可能是不是宫腔粘连了，如果她有宫腔操作历史的话，那就可能会不会考虑到她会不会有宫腔粘连的问题。那么另外如果宫腔也没有粘连，子宫内膜也够厚，那么这种情况下往往是心理的问题，所以不需要用内分泌治疗，而需要心理治疗。
有人问双侧卵巢囊肿切除以后要不要用人工周期来预防卵巢早衰。你觉得能预防得了吗？没有用。
关于青春期多囊卵巢的问题，好象有几个地方在问。那么青春期多囊卵巢不要轻易诊断，因为它和青春期的一些一过性的变化是无法鉴别的，所以不要轻易诊断。但是如果有问题，比如说她有高雄的问题，痤疮的问题，也可以考虑用达英-35来治疗，如果她只是月经不好，那么也可以用定期的孕激素撤退，当然也可以用避孕药。
关于闭经的病人，一般比较年轻，不管各种各样的闭经，比如说卵巢性的闭经，也有说席罕氏综合症等等，那么这些闭经的病人，一般选择雌激素的话，我们一般都选用2mg的雌激素，比如说克龄蒙，或者是如果芬玛通的话，我们选2—10的芬玛通来治疗。
关于卵巢早衰的病人，应该是用人工周期来治疗的，那么治疗多长时间？国际绝经学会建议用到50岁，或者包括其他的一些闭经的病人也一样，如果说她下丘脑垂体性的这些病人，如果用人工周期的话建议是用到50岁。当然50岁以后用不用，那么其实50岁以后正常绝经的病人也在用，所以也还是可以考虑继续用，关键是要看病人有没有其他的一些近期症等等。
关于这个子宫内膜单纯增生，我说用定期孕激素撤退，或者是口服避孕药，用三个月，不是连续用三个月，就是说用三个月经周期。
有人问如果说停经两个月，查了激素水平六项，应该是参考哪一个期？那么我想你是应该根据她的激素水平的情况，来看看她属于哪一个期，而不是参考哪一个期，是看她大概属于哪一个期。那么你要根据她的激素水平情况，可能是属于卵泡期，还可能是属于黄体期，还是属于早卵泡期，那你去套用看她符合哪一个期。
有人问排卵期出血的治疗，排卵期出血主要是因为排卵期前后它的雌激素的波动，刚刚咱们看到雌激素的曲线有时候高有时候低，所以在高峰的时候高一点，有时候下降。所以这些雌激素的波动，可能会导致内膜比较敏感的会有一些脱落，可能会导致一些出血。一般出血量也不会太多，一般一两天，两三天，影响不大也可以不处理，而且她也不一定每个周期都排卵期出血，所以说可以不处理，如果说有些病人她又想要生孩子，又要排卵期同房，她又排卵期出血，可以在排卵期前后少量的补充一些雌激素，比如补佳乐，1mg，2mg吃一个星期左右也可以。
（来源：中国妇产科网）
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