病例问答
妇科内分泌
提问：
48患者，月经紊乱20余年，未于正规治疗。此因阴道淋漓出血50天就诊。妇科检查：宫颈TCT、HPV正常，子宫大小正常。超声：子宫内膜厚18毫米，余未见异常。性激素检查：FSH39.64mIU/ml，LH16.32mIU/ml，E?：57.16pg/ml，P：0.27ng/ml，T0.35ng/ml，PRL17.07ng/ml；甲功：正常；血常规、凝血系列、HCG、肝功、肾功均正常，体质指数：28kg/㎡。行诊刮术，病检结果回报：子宫内膜单纯性增生。术后仍有少量出血,给予妇康片8片，Q8h，血止后按三分一减量，但患者把药给吃乱了，现口服药二十多天至今仍有出血，查血常规正常，B超：子宫内膜厚6㎜，下一步该如何处理？
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
（一）绝经过渡期无排卵性异常子宫出血的治疗：
诊断无排卵性异常子宫出血时，首先要排除妊娠和滋养细胞疾病，区分外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血，限定于子宫腔内，识别出血模式，按照PALM-COEIN系统进行鉴别诊断，排除其他病因后，可考虑为排卵障碍性AUB，其中无排卵性AUB缺乏月经周期、经期的规律，往往发生急性出血，需要立即治疗。治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期(长期管理)。当病人大出血或者淋漓出血数日，医院时，医生在暂时排除器质性病变，考虑为无排卵所致后，首要任务为止血同时要把血色素恢复到正常，这就是第一步止血；当患者血止了，血色素恢复至正常后，由于很多疾病是去除不了病根的，所以这时要记住还有第二步调整月经周期,这是长期管理过程，两步缺一不可。
绝经过渡期无排卵性异常子宫出血第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。
其中绝经过渡期无排卵性异常子宫出血性激素治疗有三种方法：①子宫内膜脱落法；②子宫内膜萎缩法；③复方短效口服避孕药。
1、性激素治疗
性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。对于血红蛋白大于90g/L的患者，使用子宫内膜脱落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。孕激素还可以促进子宫内膜间质细胞释放松弛素及其他机制，使子宫内膜疏松水肿，当停用孕激素后，发生孕激素撤退性出血，子宫内膜能完整剥脱，内膜脱落快且全面，则内膜修复的也快。据有关报道，一个非常有经验的医生刮宫后，仍然会遗留一部分内膜组织，而使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全，正因为非常完全，所以可能会导致Hb下降20～30g/L，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血，所以说用药前查血常规是很有必要的。使用孕激素，最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血比较稳定，而口服的黄体酮有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。
给予肌注黄体酮注射液后，并不是不管了，此时需要在此期间观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7天内就干净了，如果使用黄体酮期间，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄，则进入第二步调整月经周期。
对于血红蛋白比较低，一般情况比较差的绝经过渡期无排卵性异常子宫出血的患者：可以使用子宫内膜萎缩法，高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩，从而达到止血目的。
在《年中国排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》中指出:不推荐大剂量（2-3片/d）短效避孕药止血，因可能增加绝经过渡期患者的血栓发生风险;推荐将诊刮或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为怀疑有子宫内膜病变患者首次止血的治疗选择;对于近期已行子宫内膜病理检查、除外了恶性情况者不必反复刮宫。
2、刮宫术
年功血指南刮宫的指征是：年龄大于40岁，内膜厚度12mm，异常子宫出血病程超过半年以上可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫。年我国异常子宫出血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对比两个诊刮术指征，新的指南建议：没有明显器质性病变，先用性激素治疗。如果高度怀疑子宫内膜病变，才建议去做诊刮术。
3、辅助治疗
使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。
很多医生担心在使用性激素治疗时，会遗漏子宫内膜病变，其实无排卵性异常子宫出血在治疗时，有两大过滤网可以用来排除引起异常子宫出血的器质性病变。
第一个过滤网是首先通过各项检查后，暂时排除器质性病变，考虑可能为无排卵性异常子宫出血，则可先使用性激素来止血。使用性激素治疗时，如果患者存在子宫内膜病变，则在使用性激素治疗时，仍然会有不规则出血，我们需要进行宫腔镜下诊刮术。此时性激素治疗为第二个过滤网，如果患者无子宫内膜病变，则性激素治疗效果好。所以我们通过这2大过滤网，就可以基本过滤出引起异常子宫出血的器质性病变的疾病。
第一步止血治疗后，即进入第二步调整月经周期(长期管理)。
如何调整月经周期呢？无排卵性异常子宫出血为II型排卵障碍，由于没有排卵，就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现为不规则出血或子宫内膜病变。所以缺什么补什么，II型排卵障碍是只缺孕激素，不缺雌激素的，故最终方案为：定期补充孕激素即可，是不需要补充雌激素的。
绝经过渡期导致的Ⅱ型排卵障碍的原因多见于卵巢储备功能降低，少见于甲状腺、肾上腺疾病、高催乳素血症等疾病导致的排卵障碍。如果为高催乳素血症引起的排卵障碍需要使用多巴胺受体激动剂治疗，而甲状腺、肾上腺疾病导致的排卵障碍则需要纠正原发疾病。
子宫内膜增生的分类与治疗：
年《中国子宫内膜增生诊疗共识》中按年WHO修订版分类，只区分为不伴不典型增生和不典型增生两类，治疗上不伴不典型增生可选择孕激素后半周期治疗，更推荐孕激素连续治疗或宫腔内放置左炔诺孕酮的IUD。不典型增生者以左炔诺孕酮的IUD为首选，其次为口服大剂量孕激素，治疗启动后第3~6个月开始内膜监测，间隔3~6个月连续2次正常后，每6~12个月坚持内膜监测，直到子宫切除。有生育要求者可酌情使用诱导排卵或辅助生殖技术。
子宫内膜增生不伴不典型增生（EH）的口服孕激素治疗
1、孕激素后半周期疗法：多用于单纯增生。推荐的药物包括醋酸甲羟孕酮10~20mg/d、黄体酮胶囊mg/d、醋酸甲地孕酮80mg/d、炔诺酮5mg/d、地屈孕酮10~20mg/d。月经周期第11~16天起始，每个周期至少需用药12~14d，连续用药3~6个周期，其内膜逆转率可达80%~98%。
2、孕激素连续治疗：更受推荐，如甲羟孕酮10~20mg/d，炔诺酮10~15mg/d，连续用药3~6个周期。
药物治疗的随访：治疗过程中至少6个月复检1次，在至少有连续2次间隔6个月的组织学检查结果为阴性后，可考虑终止随访，但对于内膜增生风险依然存在的患者，如长期无排卵或稀发排卵、肥胖、胰岛素抵抗、用孕激素拮抗剂等，建议2次转阴后改为每年活检随访一次。
了解了以上内容，下面我们来分析这个病例
患者48岁，月经紊乱20余年，此次因阴道淋漓出血50天就诊。超声：子宫内膜厚18毫米，不规则出血时间长，子宫内膜偏厚，在第一步止血时，医生选择了宫腔镜下诊刮。病检结果回报：子宫内膜单纯性增生，这也表明患者排卵障碍，子宫内膜长期在雌激素的作用下，没有孕激素的转换所致。大家要明白，诊刮术后是可以有少量出血（坏死的内膜脱落）的，此时观察或对症止血即可。由于患者血色素正常，在诊刮结束后，即进入了第二步：调整月经周期。
在第一步止血时，当血红蛋白比较低，一般情况比较差时，可以使用子宫内膜萎缩法，高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩，从而达到止血目的。使用药物的剂量可以根据患者当时出血的情况，如果出血不多，可以使用小剂量，而如果出血多，则先使用大剂量来止血，当血止3天，在逐渐减量，每次减1/3，直至减至维持量，当血红蛋白恢复正常后，再停药。另外在第一步止血使用大剂量孕激素时，减量过程中，一定要在血止3天后再减量，而不能血止就开始减量,而且要逐渐减量，每次减量1/3，如果减量超过1/2，则可能会发生孕激素撤退性出血。如果减量后出现不规则出血，则需要返回减量前的剂量，待血止后再维持3天，再减量。
也就是说，在第一步止血时,不是所有的治疗方案都要从大剂量开始，如果出血不多，小剂量即可止血，那就不用大剂量。比如如果出血不多，可以使用炔诺酮5mg，1-2次/日，或达英1-2片/日，而不是必须要使用妇康片5mg，Q8h或达英3-4片/天的。
况且此病人在第一步止血时选择刮宫术，血色素正常，即可进入第二步：调整月经周期。性激素提示：患者卵巢储备功能降低，由于这个病根无法去除，而且随着年龄的增长，卵巢储备功能会越来越差，当卵泡耗竭，即进入绝经。所以第一步止血完成后，一定要进入第二步调整月经周期。此时使用孕激素，不是由于诊刮完的少量出血（因为诊刮术后是可以有少量出血的），而是进入了第二步调整月经周期的治疗方案。
现患者炔诺酮减量过快，而且患者把药吃乱了，目前已经服用炔诺酮20余天，仍有出血，血色素正常，B超：子宫内膜厚6㎜，可以全部停用炔诺酮，让子宫内膜彻底剥脱出血，随后进行调整月经周期：可月经后半周期给予孕激素，或者孕激素连续使用3-6个月，也可以宫腔内放置曼月乐。
另外患者体质指数：28kg/㎡，肥胖，需要在调整月经周期的同时，减肥、改善生活方式，如果存在胰岛素抵抗及代谢性疾病，需要积极治疗，从而降低子宫内膜病变的高危因素。
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