上海中医院麻醉科
背景：术后谵妄（POD）是老年患者外科手术后的常见并发症，导致术后护理困难，与延长住院时间、增加医疗费用、降低出院率以及加速认知衰退有关。复杂病因和不明的发病机制使谵妄难以预防和治疗。迄今为止，尚无结论性研究支持非药物技术可以预防或减少POD发生。腔隙性脑梗塞通常在临床上是无症状的，但这无症状的亚临床事件显著增加大血管卒中、残疾、血管性痴呆和死亡的风险。Wardlaw发现腔隙性卒中与BBB渗漏的普遍增加有关。有研究表明，针刺通过保持BBB的完整性从而对大脑产生保护作用，但对减轻POD的作用尚待讨论。河北医科大学三附院王秀丽等人设计并实施了一项随机临床试验，旨在探讨TEAS对老年无症状腔隙性脑梗塞患者POD的影响，并初步确定TEAS、BBB、神经炎症和POD之间的关系.研究结果发表在年的ClinicalInterventionsinAging杂志上。方法：本研究是一项随机临床试验。纳入标准为年7月在医院接受脊柱手术的65岁以上患者。所有患者均通过磁共振成像评估腔隙性脑梗塞。收集患者的基本信息，包括年龄、性别、体重指数(BMI)和ASA分级I或II。术前1天进行简易精神状态检查(MMSE)以筛查术前认知功能。如果患者符合以下任何标准，则被排除:MMSE评分低于24分或痴呆；术前谵妄；神经或精神疾病史；现使用镇定剂或抗抑郁药；内分泌或代谢紊乱史；现使用糖皮质激素或其他激素；感染或慢性炎症；服用抗炎药物；不愿完成实验程序；术前无法交流(语言障碍或严重听力或视力障碍)以及酒精或药物依赖者。6名患者因这些标准而被排除。如图1所示，共纳入64名受试者。采用随机数字表法分为两组(32例):经皮穴位电刺激组(TEAS组)和对照组(C组)。干预方案：如图2所示，选择双侧合谷(LI4，在手背，第1、2掌骨间，当第2掌骨桡侧中点处)和内关(PC6，在前臂掌侧，腕横纹上2寸)作为穴位。TEAS组患者从麻醉诱导前30分钟至手术结束，在双侧LI4和PC6行TEAS治疗(疏密波；频率，2/Hz)，强度为患者可耐受的最大电流。C组患者在麻醉诱导前将电极置于相同穴位，但不通电。麻醉及疼痛管理：患者使用0.1-2ug/kg舒芬太尼、0.05-0.2mg/kg咪达唑仑、0.3mg/kg依托咪酯和0.2mg/kg顺式阿曲库铵进行诱导。顺式阿曲库铵给药2分钟后插管。通气频率设置为每分钟12次，吸气呼气比为1.0:1.5，吸入氧气浓度为%，氧气流量为2L/min，ETCO2保持在生理极限(35–45mmHg)内。丙泊酚4-6mg/kg/h，瑞芬太尼0.1-0.3ug/kg/min静脉输注，顺式阿曲库铵0.05mg/kg间歇静脉给药。通过调整麻醉深度(控制BIS，40-60)和必要时输注心血管药物维持术中循环。血压波动幅度不超过基值的20%。阿托品仅用于逆转心动过缓。术后，当患者恢复意识、潮气量为8mL/kg、心率、血压等各项血流动力学参数恢复正常水平后拔除气管插管。手术结束前10分钟给予舒芬太尼(0.15ug/kg)和托烷司琼(5mg)，以实现镇痛过渡和预防术后恶心和呕吐(PONV)。连接自控静脉镇痛泵(1.5ug/kg舒芬太尼和6mg托烷司琼)。术后24小时使用VAS评估术后疼痛。如果VAS评分≥4或患者在24小时内需要镇痛，则该患者接受50mg氟比洛芬用作急救镇痛。血样采集及测量：在TEAS治疗前0分钟(T1)、皮肤切开后30分钟(T2)和手术完成后(T3)，从颈静脉球取4ml血样，随即放入无菌EDTA试管中，以×g离心15分钟，收集血清。用ELISA试剂盒，测定血清中肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素-6(IL-6)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)和Sβ的浓度。谵妄评估：使用重症监护病房意识模糊评估法和Richmond躁动镇静量表评估患者POD和昏迷结果，从术后第1天到第3天，每天2次评估，两次评估至少间隔6小时，且应在手术当天至少是手术结束后2小时对患者进行评估。如果患者没有昏迷(即RASS为3或更高)，并且在2次CAM-ICU评估中均呈阳性，我们认为该患者POD。RASS为4(仅对物理刺激有反应)或5(完全无反应)的患者被视为昏迷。观察指标：主要结果是POD的发生率。次要结果包括术中异丙酚和瑞芬太尼用量。统计分析：所有数据用SPSS分析。正态分布的测量数据报告为平均标准差。分类变量通过卡方检验或Fisher’s检验(适当时)进行分析，并以数字(%)表示。两组之间的比较采用T检验。重复测量采用重复测量方差分析进行比较。在所有分析中，0.05被认为具有统计学意义。结果：（1）患者的临床特征和手术/麻醉持续时间所有患者每天服用mg阿司匹林，以预防腔隙性脑梗塞。如表1所示，两组的临床特征无显著差异，包括性别、年龄、BMI、ASA分级、手术时间和麻醉时间(P＞0.05)。（2）IL-6、TNF-α、Sβ和MMP-9水平如表2所示，与T1时的基线值相比，IL-6、TNF-α、MMP-9和Sβ的血清浓度在T2-3时显著升高(P＜0.05)。与TEAS组相比，C组在T2-3时TNF-α和IL-6血清浓度升高且在T3时MMP-9和Sβ水平升高(P＜0.05)。（3）POD发生率、术中丙泊酚和瑞芬太尼用量如表3所示，TEAS组的POD的发生率明显低于C组(P＜0.05)。与C组相比，TEAS组术中异丙酚和瑞芬太尼的用量显著降低(P＜0.05)。结论：TEAS对老年无症状腔隙性脑梗塞患者POD产生有益作用，这种作用可能与降低BBB通透性从而减轻神经炎症有关。局限性：既往有研究提示POD患者在后续随访中患痴呆症的风险增加，本研究观察时间较短，延长观察时间可能有助于指导神志不清患者的治疗，并评估POD是否是中期血管性痴呆的预测因素。本研究中只有2名患者的年龄在85岁以上，但应该作为一个研究领域来分析TEAS对与其它腔隙性脑梗塞相比预后较差的老年患者的影响。由于针刺和相关技术是中国传统文化，受试者接受度更高的心理影响可能会比其他民族群体产生更满意的结果。此外，这是在严格定义的患者人群中进行的单中心研究，一项前瞻性随机、双盲、多中心试验是更加合理的。02中西合璧述评针刺是中医的重要组成部分，用于治疗疾病和缓解疼痛已有多年的历史。经皮穴位电刺激(TEAS)或“无针针刺”是一种简单、无创的替代疗法，其基础是有针刺的电针(EA)。它结合了针刺和经皮神经电刺激优点，在穴位上粘贴电极垫代替用针灸针刺穿皮肤。TEAS可以用更少的麻醉药物获得更好的疗效。既往有研究表明，针刺通过保持BBB的完整性从而对大脑产生保护作用，但对减轻POD的作用尚待讨论。本研究设计了一项随机临床试验，在择期脊柱手术患者中选择双侧合谷(LI4)和内关(PC6)作为电刺激的靶点，以术后POD发生率为主要观察结果，研究发现TEAS可减少老年无症状腔隙性脑梗塞患者POD发生率(6.3%vs25.0%；P=0.)。相比于TEAS组，C组在T2-3时血清TNF-α和IL-6水平更高且在T3时血清MMP-9和Sβ水平更高(P＜0.05)。本研究结果表明：TEAS可以减少POD且可能是通过降低BBB通透性从而减轻神经炎症产生治疗作用。通过本研究，可能会为后续POD的防治带来一些启示，当然由于本研究存在一定的局限性，后续还需进行大样本前瞻随机多中心研究进行验证。译稿：李兴卢礼悦中西合璧述评：宋建钢原始文献：
Transcutaneouselectricalacupointstimulationforpreventionofpostoperativedeliriumingeriatricpatientswithsilentlacunarinfarction:apreliminarystudy.ClinicalInterventionsinAging.:–
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