本文病例来自《中华内科杂志》年1月第52卷第1期ChinJInternMed，January．Vo1．52，No．1本文约四千字我以为我只是点开了一份闭经的小病例，谁知，这么曲折复杂！Pleaseletme介绍这个病例给你（等小生实习了，就不用改写了杂志的病例了），有些内容真得难懂，我会结合目前所学过的教材尽量说清楚，并且给出自己的思考分析：这是位42岁的女性，为方便起见，我叫她王女士吧。月经不规律已经十年了，用妇产科学术语来评价王女士月经情况如下：周期频率---月经相比既往缩短周期规律性---不规律月经经期长度---正常经期出血量----自感较多而且一直未曾对此就医过，直到3年前，王女士发现自己1.皮肤开始变黑2.声音变得低沉3.唇上生长胡须4.闭经这是什么原因呢？小生先逐一分析下皮肤变黑是因为色素沉着，为什么色素沉着？依目前所学，我想到的原因有①肾上腺皮质功能减退刺激垂体ACTH生成增多而促进黑色素细胞合成黑色素②性激素也可以影响色素，比如乳晕皮肤加深就与性激素有关③皮肤、黑素细胞本身病变声音变得低沉有什么原因呢？还是纵向思考吧。①声带附近炎症比如咽炎喉炎等②声带、肌肉本身病变比如重症肌无力、肿瘤等③支配喉肌的神经或中枢病变，或者神经本身变性、神经炎，或者行程中受压受侵犯④永远不要忽视内分泌因素，如果从神经到喉肌运动到声带发声是一条线性思维，那么线的旁边永远有那些小分子，在一旁调节或干扰，雌激素可以促进韧带黏膜增殖、孕激素可以使声带及附近组织充血，青春期的男孩女孩的变声就是受激素的影响。女性胡须生长可以是雄激素增多的表现，糖皮质激素过多也可以多毛不过它使皮肤变薄而不是加深颜色，王女士也没有满月脸水牛背表现？不支持。倒是先天性肾上腺皮质增生中最常见的非典型21-羟化酶缺乏症可以阻断底物向皮质醇与醛固酮的转化，而向testosterone(睾酮)的旁路亢进闭经的原因嘛，我们妇产科书刚学了这一章。首先王女士以前有过正常月经，10年前开始不规律，3年前闭经，所以是继发性闭经。从HPO轴来考虑主要是下丘脑、垂体、卵巢、子宫这四方面的原因；从非HPO轴来考虑，甲状腺功能亢进或减退、肾上腺皮质功能亢进或减退、胰岛素多或少都会导致闭经。总结一下，王女士主要的症状可以用六个字概括：高雄激素+闭经这样看，临床表现很明了是不是，那么我问你一个问题，总结出了这六个字后，你怎么考虑？答曰：一元论的思维，找交叉病因下面这张图上我写了二者可能的病因，绿笔圈出的三个病因即为交叉病因：卵巢病变、肾上腺皮质病变、外周转化雄激素增多引起闭经（别问我为什么手写，因为本文打的字太多辽）到了这儿，朋友，接下来做什么检查是不是觉得有些明了了呢别急，先看看王女士首医院是怎么处理的：医院做了内分泌检查，他们主要考虑内分泌轴，检查结果如下（具体数字我就不copy了，只展示高或低或正常与否）T（睾酮）很高E2（雌二醇）正常PROG（孕酮）正常FSH正常LH正常PRL正常垂体MRI没问题妇科超声没异常他们又考虑子宫原因，共计做了三次诊刮，都没见到子宫内膜有什么病变。。。（按照我们前面的病因交叉分析，医院是不是漏了检查下丘脑啦，还漏了检查其他内分泌功能异常比如肾上腺皮质功能？）所以这里，县医院懵了：影像学实验室检查都没发现什么问题哪算了，糊里糊涂开些药吧，他们给王女士开了个黄体酮，没错，就是我们在异常子宫出血AUB那节学过的调经药。怎么有那么一点奇怪，我想问，雄激素过高，不仅会抑制HPO轴而且还能拮抗雌激素，他们找不到高雄的病因，就直接开个孕激素，何道理也？果不其然，王女士吃了一个月的黄体酮，还是闭经。于是王女士来到了当地医院。医院加行了一些检查，刚好补了医院的两个漏，而且还做了一些我们没想到的检查（其实就是找不出病因把整个系统都检查了一遍~~）具体如下：查了核型，正常（这不是原发性闭经的原因之一吗？继发性也查啊，果然临床上是一揽子工程矣）进行HPA轴检查：ACTH、皮质醇水平都正常肝肾功能也正常（肝肾功能异常也会引起内分泌的变化）妇科超声，两侧卵巢回声偏实，但不足以指示病变说到这儿，不仅该医院奇怪了，我们也奇了怪了，刚才交叉出的三个病因（大家还记得没，不记得的话，翻上去看看）被各种影像学实验室检查一一“排除”医院只好拟诊了个“先天性肾上腺皮质增生，非典型21-羟化酶缺乏症”收入院,这其实就是那三大病因之一，他们觉得血中ACTH这些都正常吧，那也可能是不典型呢，确实这个诊断是在考虑辅助检查的情况下做出的最合理的解释了这儿，拓展一点知识：21-羟化酶缺乏症，英文为21-OHD，AD遗传病，经典型很重，可发生肾上腺危象，导致生命危险；还会伴有高雄激素血症。什么是肾上腺危象呢？简单说就是急性肾上腺功能不全，会有以下表现：恶心、呕吐、腹痛腹泻、严重脱水、心率快、精神失常、常有高热、低血糖（糖异生作用弱）、低钠血症（脱水低血容量下抗利尿激素增多），如不及时抢救可至休克、昏迷、死亡。我们继续来侃病例收入院后，继续详细问病史，继续检查王女士又说自己：痤疮增多、性欲下降、性交疼痛------（这，，我不会解释，有点像糖皮质激素副作用，天哪，不是诊的是减退吗）无恶性呕吐乏力低血压------没有肾上腺危象（当然，是因为诊了21-OHD，病例才着重写这些阴性体征吧）无向心性肥胖、下肢水肿-----不像库欣综合征查体：生命体征都okBMI25.9，超重体征与其主诉相符（色素沉着、面部躯干部痤疮、胡须生长）心肺腹部查体未见异常妇科查体没什么异常实验室检查：尿液尿蛋白与尿糖为阳性（这是肾功不好吗，好像与主诉没多大关系，王女士超重，又四十多岁了，也许有糖尿病啥的，医院没深究这些）甲状腺激素、促甲状腺激素、血清皮质醇、ACTH都正常范围内（烦，原病例中只给了许多串数字，我只能对着诊断书东翻西翻正常值）甲状腺自身免疫性抗体TPOAb/TgAb都阴性------不是甲状腺自身免疫病AITD（又没有甲亢表现，为什么甲功要查这么仔细？我觉得可能是因为妇科检查都阴性，而甲状腺功能与性腺、月经关系密切，所以不只是查血中激素水平，还直接查查有没有甲状腺常见疾病的病因）其他与肾上腺激素合成通路上的中间产物正常（我不明白这个，而病例原文的解释是先天型肾上腺皮质增生在血清睾酮升高的同时，肾上腺合成睾酮的中间产物17-羟孕酮和脱氢表雄酮并未同步升高，而本例没有增高，所以可初步排除21-OHD）血清铁蛋白稍高（这是为何？血清铁蛋白可以看机体营养状态，也是一些肿瘤的十分广谱的标志物，我暂且认为这些测这个是为了看看是不是营养性闭经吧）肿瘤标记物阴性，关于这个，拓展如下（来自诊断学一书）妇产科用到的肿瘤标记物常见有：1.蛋白类肿瘤标记物：AFP与生殖腺胚胎肿瘤有关；CEA是一种广谱性肿瘤标志物2糖脂肿瘤标记物：CA对诊断卵巢癌有较大价值3.酶类肿瘤标记物：神经元特异性烯醇化酶NSE对小细胞肺癌、神经母细胞瘤有价值该医院基本上做了全身各器官的检查：ECG胸片肝胆胰、肾、肾上腺、妇科超声均无异常肾上腺、垂体MRI无异常脾脏有结节、甲状腺右叶低回声结节（都没什么意义）甚至做了PET-CT只发现左腋窝淋巴结代谢稍高、子宫体积较大外都ok（王女士应该很受美，月经不规律那么多年不治，一旦长了胡须，皮肤色素沉着她就求医心切，连相对而言昂贵的MRI、PET-CT都做了）盆腔CT示子宫体积明显增大，有向外突出结节，子宫肌瘤可能性大？（做了这么多检查，就得出个子宫肌瘤的诊断，真是单薄）最后，医院没辙了，我们也没辙了，我们想出的那三个病因，辅助检查都不支持。但辅助检查对一个地方很薄弱，那就是卵巢病变，也许是卵巢病变，只是超声、CT、MRI、PET-CT都漏了（那这病可真厉害！）医院不死心，与与患者充分沟通后，进行了卵巢活检，活检结果考虑为卵巢性索-间质肿瘤中的类固醇肿瘤，亦称Leydig细胞瘤。终于真相大白了，小生写到这儿，可真是不易哪，病例原文就两页多，为嘛我看个病例就写了这么多，用大半天时间（是真的一早上半下午的时间！）这类肿瘤体积小，剖开卵巢方可见体积很小的肿瘤。术前检查有困难。最常见最具特征性的临床表现是高雄激素所导致的男性化，血testorone升高最为常见我是奔着闭经来看这个病例的，最后扯到了妇产科学卵巢肿瘤那一节的内容，而这部分内容书上只是泛泛提过，本来也不是常见的一类卵巢肿瘤，更别说卵巢肿瘤中也不常见的Leydig细胞瘤了。最后，切了这个肿瘤后，王女士的睾酮水平第二天就下降到正常，术后56天，自发月经来潮。最后补充两点：1.当时学卵巢性索-间质肿瘤这节时，感觉自己胚胎学知识忘光了，于是翻书复习了一下，现归纳如下：生殖腺由生殖腺嵴表面的体腔上皮、上皮下的间充质和迁入的原始生殖细胞共同发育而成这三者在男女中发育成的结构如下：原始结构未分化期分化期男女上皮初级性索支持细胞初级性索退化、次级性索形成，成为卵巢皮质与卵泡细胞上皮下间充质-睾丸间质细胞卵巢间质细胞原始生殖细胞（还在卵黄囊壁内胚层内）-精原细胞卵原细胞2.病例原文关于高雄激素血症的鉴别诊断精辟，虽然我们在上文也鉴别过，但，太笼统了，就是肾上腺皮质与卵巢病变，那也有多种呢，来看看人家的吧：表略，（病例关于选择性静脉取血，我并没有进一步拓展，因为我拓展的很多了，再多，我复习不完课本上的知识啦）theend这个病例就到这里了，所以临床思维很重要，做的检查都是跟着思维来，看人家的病例报告也是这样，否则只会看得一头雾水，不知精华所在。还有辅助检查真得的，，在一些特殊情况下不太靠谱，比如本病例，本病例的确诊还是依赖于最后的眼见为实（卵巢活检）。我喜欢看刑侦类型小说，却才想到自己本身将来就是要从事“侦探”一职的（做出临床诊断不就是像侦探办案一样吗），小生可得好好学习，掌握“办案手段”啊希望今天的病例于你有所裨益病例原文我就不放文章里面了，文章开头有引用来源。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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