大家早安，今天的文献速递是一篇关于肺部病灶经皮射频消融罕见并发症的综述文献，内容非常丰富，对从事消融工作的医生和病友了解相关知识都非常重要。我分两期为大家详细介绍。
肺经皮射频消融术后罕见并发症：发病率，危险因素，预防和处理I
摘要
在影像引导的热消融技术中，经皮射频消融术（PRFA）是最广泛使用的治疗原发性和继发性肺部恶性肿瘤的技术。PRFA在肺部的耐受性非常好。然而，对潜在的罕见并发症知之甚少。本文介绍了肺PRFA并发症的临床和影像学特征，以及它们的预防和管理。并发症可分为四组：胸膜肺（例如支气管胸膜或支气管瘘，PRFA后空洞内的延迟性脓肿或曲霉菌，肺动脉假性动脉瘤，空气栓塞和间质性肺炎）;胸壁和椎骨（例如肋骨或椎骨骨折和肋间动脉损伤）;纵隔和顶端（例如神经损伤）;以及膈肌。大多数并发症可通过保守治疗、经皮或内镜引流或手术修复来控制。
本文综述了恶性肺肿瘤的肺部PRFA罕见并发症（发生率＜5％）的影像学特征、风险因素、预防和处理。我们的回顾是基于对10年期间三个三级转诊中心的丰富经验的回顾性分析。我们将并发症分为（1）胸膜肺，（2）胸壁和椎体，（3）纵隔和肺尖，或（4）膈肌。使用的PRFA电极是14G多针可扩展电极，长15cm，在完全扩展时具有2.0、3.0、3.5或4.0cm直径。
1.肺和胸膜并发症
1.1支气管瘘
支气管瘘被定义为支气管与消融造成的空腔之间连通。当治疗后一周的消融区大小超过治疗前病变的大小的％或更大时，可以更多地观察到空洞。在胸壁附近病变或原发性肺癌，且有肺气肿的患者，空洞似乎更容易发生。
消融部位的空洞现象有时会发生，但大多数情况下都是无症状性达到，只有10％的空洞持续一年。然而，建议仔细监测这些空洞，包括观察空洞壁及内容的改变，以免忽视延迟性脓肿或曲霉菌的发生。
上图为支气管瘘
1.2支气管胸膜瘘
虽然大多数气胸病例通常可以保守治疗或通过放置胸管进行治疗，但由于支气管胸膜瘘的发生，气胸通常会变得难以治愈，支气管和内脏胸膜之间通过消融区连通。到目前为止已发现几种危险因素：气胸、放射治疗史、原发性肺肿瘤、慢性支气管炎和肺气肿。这种并发症最常发生在凝固性坏死（以磨玻璃不透明区为代表）与内脏胸膜相邻时。
支气管胸膜瘘的治疗包括各种手术和保守治疗，特别感兴趣的是使用支气管镜检查和不同的胶水，钢圈和密封剂。瘘口的定位和大小可以帮助手术与内窥镜治疗。在高危患者中，内镜治疗可以作为临时桥梁，直到患者的临床状态得到改善，而在其他一些患者中，内镜手术可能是唯一的选择。使用支气管内瓣膜时一种新方法，可以选择性地阻挡进气气流，同时允许排出空气和分泌物。最后，用NBCA和碘化油经皮治疗支气管胸膜瘘也是治疗瘘口的可能解决方案。
总之，支气管胸膜瘘应该被认为是一种潜在的严重情况，需要适当和及时的治疗。在手术前，需要告知伴有肺气肿或慢性支气管炎的患者可能存在支气管胸膜瘘的风险。
上图为支气管胸膜瘘
1.3PRFA空洞后迟发脓肿或曲霉菌感染
1.3.1迟发脓肿
在PRFA之后，患者通常有发烧，这被认为是消融后综合征的一部分，由于对坏死组织的炎症反应以及细胞因子的产生引起。然而，当发烧伴有严重的临床症状时，应怀疑感染性并发症如脓肿。
在复查CT图像上的空气液体平面表明存在肺脓肿。伴有肺气肿的肺组织比正常肺组织更易受热损伤，可能是因为这些组织灌注和通气不足。肺实质损伤部位可能是感染定植部位。常见的致病生物包括厌氧菌，金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌。
内科治疗（全身性抗生素或体位引流）是肺脓肿的首选治疗方法，对大多数患者有治疗作用。约11-21％的肺脓肿患者药物治疗无效，需要进行手术或经皮引流。当患者在开始抗生素治疗后5-7天出现持续性败血症，脓肿大于4cm时，或者在患者接受药物治疗时脓肿增大时，建议脓肿引流。CT引导导管引流通常是治愈性的，可以让大多数患者避免手术。导管引流后，临床和影像学改善通常很快发生。脓肿消退的平均时间为10-15天，但脓毒症明显改善通常发生在引流后48小时内。
1.3.2肺曲霉病
肺曲霉菌瘤是一种真菌感染，由于菌丝纤维的沉积，通常在肺内预先存在的空腔中，最常见于上叶。这种定植主要是由一种称为烟曲霉菌的曲霉亚型引起的。最典型的组织是真菌团（也称为“菌丝体”）。在CT成像中，这些真菌块的特征在于肺腔内存在固体圆形物质。最具体的标志是空气新月征，在实变过程中可表现为新月形或圆形的透光区。然而，在某些情况下，对于非典型模式（例如壁变厚），诊断不是很容易。在这些情况下，组织活检是最明确的诊断方法。在大多数情况下，患者完全无症状，是偶然发现。最常见的症状是咯血，慢性咳嗽和虚弱。咯血有时可能是巨大的并且危及生命，特别是当肺曲霉菌与纵隔大血管相邻时。
最近，Hiraki等人。描述了用PRFA治疗的肺曲霉病的成功病例。实际上，曲霉属物种通常不耐热;它们可以通过暴露在50-60℃的温度下3-4分钟来杀死。
典型肺曲霉菌感染
1.4肺动脉假性动脉瘤
当在PRFA后观察到明显或持续的咯血时，强烈推荐对比增强CT用于诊断肺动脉假性动脉瘤。假性动脉瘤的原因包括血管炎，感染，直接肿瘤侵袭和创伤。在PRFA手术期间，我们认为假性动脉瘤可能由血管的热损伤和机械损伤引起。
破裂发生在0.01-0.47％的病例中，死亡率高达33-80％。紧急干预是必要的，因为再出血发生在30-40％的病例中，几乎全部导致死亡。
有几种治疗选择可用于治疗假性动脉瘤。经导管栓塞术现在是出血性假性动脉瘤治疗的首选，因为它比手术引起的并发症发病率和死亡率更低。
上图为肺动脉假性动脉瘤
1.5空气栓塞
肺PRFA也可能引起空气栓塞。各种机制可能导致在手术过程中空气进入体循环。如果针的尖端靠近肺静脉，如果在插入电极时不小心，可能会在大气和肺静脉之间产生支气管瘘。另一种机制可以是空气进入肺动脉循环，即使在没有动静脉畸形的情况下，也可以通过肺微血管系统到达肺静脉循环。空气栓塞的风险随着囊性或空洞性病变、血管炎和正压通气而增加。此外，俯卧位似乎与空气栓塞的发展和/或临床表现有关，被认为是一个危险因素，特别是治疗下肺病灶。
如果空气进入冠状动脉并导致冠状动脉缺血，则空气栓塞通常表现为致命性心律失常和循环衰竭。脑空气栓塞可导致全身性癫痫发作和神经功能受损。
如果发生全身性空气栓塞，必须停止手术。应立即给予％的氧气以促进栓塞空气中氮气的置换，从而促进空气的再吸收。当没有全面看到气体的位置时，将患者置于仰卧位，头低脚高位置或左侧卧位仍存在争议。如果出现神经功能缺损，治疗的主要方法是高压氧治疗，这会大大减少气体体积并促进氧气置换氮气。
上图为空气栓塞
1.6.间质性肺炎
少数闭塞性细支气管炎患者在PRFA后出现肺炎样反应性肺炎。症状通常是非特异性的（发烧，胸痛，呼吸困难，咳嗽）。肺异常表现为特征性的周围或支气管周围分布，下肺叶更常受累。肺混浊的表现从磨砂玻璃到实变不等。即使没有治疗，这些病灶也有位移、改变位置和大小的趋势。通常使用类固醇脉冲疗法治疗。
此外，当肺癌并发间质性肺炎时，这种先前存在的间质性肺炎的急性加重也是一种潜在的严重并发症。根据Okuma及其同事的观点，可能的危险因素是：（1）穿刺相关性气胸（2）胸腔置管用于排气（3）由化学胸膜固定术引起的炎症反应和（4）与肺组织消融相关的炎症。
2.胸壁和椎体并发症
2.1肋骨或椎骨骨折
肋骨骨折是肺PRFA后可能发生的不良事件。骨折的预测因子包括女性、肿瘤靠近胸壁以及消融区包含外周胸膜。放射治疗的历史对肋骨造成更大的热损伤，也使它们更容易发生骨折。肺肿瘤PRFA3年后发生骨折的风险估计为22％，强调需要长期监测。
据我们所知，文献中从未报道过椎骨骨折。根据我们的经验，只发现了一例椎体坏死（图6）。我们推测椎体骨折的危险因素与肋骨骨折的危险因素相似。
图像往往令人印象深刻，可能被误认为是可能的肿瘤侵袭或感染（图6）;然而，由于治疗产生的高温引起的神经损伤，这些骨折大多无症状（只有9％报告轻度疼痛）。如确有必要，可能需要镇痛药。
上图分别为消融术后的肋骨骨折和椎体骨折
总之，介入和非介入放射科医生都应该意识到肋骨或椎骨骨折是PRFA可能产生的不良反应，不应该被误认为是肿瘤侵犯或者是感染。
2.2.肋间动脉假性动脉瘤
肋间动脉假性动脉瘤非常罕见，文献报道的病例很少。
肋间动脉假性动脉瘤可能有早期破裂的风险，破裂前的诊断很重要。经导管栓塞术现在是治疗中的首选。对于肋间动脉假性动脉瘤的血管内介入治疗，我们应该注意到假性动脉瘤的多种血液供应，例如相邻的上下肋间动脉和膈动脉动脉。
除了肺实质性出血外，医生应该了解主要由肋间动脉损伤引起的血胸。因此，如果可能，我们建议在进行消融或引流时尽量避免椎旁入路。
——未完待续——
希望对大家有所帮助
（医院介入科靳勇编译）
译者简介：
靳勇国务院政府特殊津贴专家、医院介入科主任、主任医师、医学博士、硕士生导师、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会委员、中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会常委、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会副主任委员、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省介入医学会委员兼妇幼介入学组副组长、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入医学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产党员、苏州市卫生系统优秀共产党员及青年文明标兵、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。
专业特长：
1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗
2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗
3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗
4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗
5.子宫腺肌症、子宫肌瘤、盆腔瘀血综合征的介入治疗
6.痔疮的介入微创治疗
7.创伤性淋巴瘘的介入治疗
门诊时间：周二上午周四上午
读书、健康、微创介入治疗
请
