作者：齐菲
来源：中国妇产科在线
编者按在7月31日-8月2日召开的中国医师协会妇产科医师大会上，医院陈蓉教授从绝经激素治疗（MHT）的背景和历史出发，对MHT利弊进行了评价，强调了MHT要在窗口期应用，同时强调了在规范化的基础上进行个体化治疗。中国妇产科在线对陈教授的讲课内容进行了整理，供大家参考学习。
陈蓉教授
背景及历史绝经问题日益重要，因为绝经人数庞大、绝经持续时间漫长、绝经问题负担沉重。围绝经期及绝经后早期常发生潮热出汗、骨关节肌肉疼痛、失眠、情绪障碍等，给女性生活带来巨大影响。更重要的是老年退化性疾病包括心血管疾病、骨质疏松症、脑血管疾病等在围绝经期起病、萌芽。绝经的本质是卵巢中的卵泡耗竭或接近完全耗竭。造成绝经相关问题的根本原因是雌激素的缺乏。
绝经激素治疗（MHT）是以雌激素补充为核心的一种医疗措施，是针对绝经的病因性治疗。这是唯一能一揽子解决绝经相关问题的医疗措施，既可以有效缓解绝经相关症状，又可以有效预防绝经相关的老年化退化性问题。在诸多能缓解绝经相关症状的疗法中，毋庸置疑，MHT是最有效的治疗措施。
MHT虽然疗效好，但其发展历程并非一帆风顺，可谓大起大落。从上世纪40年代诞生，最初因为改善更年期症状的良好疗效而迅速进入第一个高峰，但随着使用的增多，发现子宫内膜癌风险增加（现在我们知道了原因在于当时只用雌激素）。在上世纪70-80年代，专家们明确了有子宫的妇女在补充雌激素的同时必须添加孕激素。因此将70年代以前称为雌激素治疗（ET）阶段，此后称为绝经激素治疗（MHT）阶段。从80年代以后逐渐发现MHT除了改善症状以外，还有骨骼和心血管方面的益处，在90年代到本世纪初又达到新的高峰。本世纪初的一系列研究相继发表，其中以年以WHI研究发表为标志，提出MHT可能增加乳腺癌等风险，让MHT进入一个大的低谷。现在，十余年过去了，绝经领域的很多方面已经有了长足的进步，很多观点与以前有了很大不同。目前MHT在全球范围内都属于快速上升阶段，可以说MHT又迎来了新的春天。
关于MHT的要点MHT是一种医疗措施，必须规范化应用。MHT的规范化应用首先体现在必须有适应证、无禁忌证时方可应用。MHT适应证有3个，即绝经相关的全身症状、泌尿生殖道的局部萎缩问题、绝经后骨质疏松证的相关问题。这三个适应证时使用MHT均有充分的证据，均为A级证据。MHT的禁忌证包括：已知或怀疑妊娠；原因不明的阴道出血；已知或怀疑患有乳腺癌；已知或怀疑与性激素相关的恶性肿瘤；患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月）；严重肝肾功能障碍；血卟啉症、耳硬化症；脑膜瘤（禁用孕激素）。
关于MHT有两个很重要的原则：（1）添加孕激素原则：单用雌激素的全身用药仅适用于已行子宫切除的女性，有子宫的女性MHT须加用孕激素。（2）治疗窗口期。所谓窗口期就是最适合的时机，对MHT来说，是60岁以前或绝经10年以内。这两个原则分别源自历史上的第一次和第二次挫折。前事不忘后事之师，这是我们从历史的经验教训中获得的宝贵财富，在临床中需谨记。
绝经激素治疗的窗口期理论，主要源于MHT对心血管系统的影响。女性从年轻到年老，血管从健康状态逐渐发展为脂肪条纹、动脉斑块形成，甚至附壁血栓，如果附壁血栓脱落就会出现心血管事件。如果在血管健康状态的时候就使用绝经激素治疗，可以帮助血管长期保持健康状态；但如果对于已经有附壁血栓的女性再使用绝经激素治疗，反而可能会促使已经形成的附壁血栓脱落，从而发生心血管事件。因此对已经有心血管疾病的人采用MHT，可能在早期增加心血管事件的发生。Meta分析表明，60岁以下开始MHT，心血管疾病发生率可以降低32%，全因死亡率降低39%。
MHT的利弊评估MHT治疗目的一是改善更年期症状，如月经紊乱、潮热出汗、情绪症状等，泌尿生殖道萎缩，提高女性的生活质量；二是希望能够预防老年慢性疾病，如骨质疏松、心血管疾病、老年痴呆，提升生命健康。这样的疗法安全性至关重要。
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