写在前面：亲戚说来不来，是许多女性朋友都遇到过的烦恼（开启妇女之友模式）。平时月经规律的人，如果月经过期10天以上，需要郑重反思一下自己的私生活，小心怀孕。
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今天我们讨论的闭经，则是指：
?继发性闭经：曾有月经，停经＞6个月，或≥3个原月经周期（怀孕、哺乳、绝经……自然会生理性地闭经）
?原发性闭经：女＞14岁，无第二性征发育，无月经来潮；或女＞16岁，有第二性征发育，无月经来潮；
说闭经之前，先复习一下…经?GnRH：促性腺激素释放激素
?促性腺激素：FSH卵泡刺激素；LH黄体生成素
?E2：雌二醇
?P：孕激素
HPO轴激素调控的卵巢周期，和雌孕激素为主调控的子宫内膜月经周期：
（图片来自McGraw-Hill）
下丘脑—腺垂体—卵巢—子宫内膜—下生殖道，这条血光之路上任何一环出问题，都可能导致闭经。为了确定元凶，自然需要问诊、查体、查激素水平等，但血中相关激素的水平常有脉冲和波动，有时单靠一个数值难以明确问题。于是，还有一种替代的思路：如果模拟某激素对子宫内膜的作用之后，能出现经血，就说明责任出在这一步之前，对不对。这就是传说中的两种激素激发试验：
?孕激素（P）试验：评估雌激素水平
操作：黄体酮20mg/dim×3-5d或甲羟孕酮10mg/d×5-10d
?停药后如有出血为P（+），说明体内有一定雌激素水平，子宫内膜正常，问题在于上游不正常排卵；
?停药后如无出血为P（-），说明闭经的时候子宫内膜没有ready，可能由于子宫内膜没有足够的雌激素暴露，也可能是子宫内膜的器质性病变。（还可以是怀孕）
?雌、孕激素（EP）试验：模拟卵巢激素周期
操作：戊酸雌二醇2-4mg/d×21-28d，最后3-5dim黄体酮，或最后10d口服环丙孕酮/甲羟孕酮
?停药后如有出血为（+），排除子宫内膜和下生殖道的器质性病变
我们仔细归罪一下闭经的可能原因：
??01低促性腺激素性闭经
FSH、LH、E2均低，FSHLH，卵泡不发育，EP试验（+）
?下丘脑器质性病变：特发性低促性腺素性功能减退症（IHH，遗传病），颅咽管瘤等蝶鞍占位或破坏
?下丘脑功能性疾病：饮食失调、运动过量、紧张
通过影响瘦素、胰岛素、胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质醇、内啡肽、神经肽Y等影响脉冲式GnRH分泌
?垂体器质性病变：垂体瘤占位、席汉综合征等
??02正常促性腺激素性闭经
P试验（+）
?多囊卵巢综合征PCOS：
?稀发排卵/闭经，排除其他疾病
?高雄激素：睾酮↑，痤疮、多毛
?卵巢多囊：一侧卵巢2-9mm卵泡≥12个/卵巢体积≥10cm3
患者常有胰岛素抵抗、高胰岛素血症，卵泡膜及间质细胞过度增殖；
→雄烯二酮↑，在外周转化成雌酮(E1)，E1＞E2；
→GnRH亢进，刺激LH↑，FSH↓，LH/FSH＞2（或＞3）；
→导致卵泡不能正常发育。
?高泌乳素血症←哺乳期、垂体泌乳素腺瘤
高泌乳素→中枢多巴胺增多→下丘脑GnRH分泌异常。
?TSH过多（甲功减退等造成）
?卵巢肿瘤：肿瘤产生雌激素，表现为雌激素正常
?先天性肾上腺皮质增殖
??03高促性腺激素性闭经
卵巢问题，FSH↑，P试验（-），EP试验（+）
?先天性性腺发育不全：高FSH，低E2，原发性闭经
染色体异常（如Turner综合征），CYP17基因突变导致皮质醇及性激素分泌异常等
?抵抗性卵巢综合征（不敏感卵巢）：FSH/LH受体异常，原发性闭经
?原发性卵巢功能不全（卵巢早衰）
←卵泡耗竭、手术或放射破坏、自身免疫性卵巢炎等
高FSH；潮热等绝经过渡期症状，E2波动，早期P试验（+）
??04子宫内膜器质性病变
EP试验（-）
?原发性闭经：先天性无子宫、苗勒管不发育
?继发性闭经：Asherman综合征（宫腔粘连，由子宫手术、结核性子宫内膜炎等造成）
??05下生殖道梗阻
EP试验（-）
?阴唇粘连、无孔处女膜、阴道横隔、阴道或宫颈闭锁、宫颈狭窄梗阻等
诊断：
五年执医三年模拟精选每日一题
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题目来源：临床执业医师资格考试往届真题
本期主播：冬日暖阳
参考文献：
1.WilliamsTextbookofEndocrinology11/E
2.WilliamsGynecology2/E
3.人卫八年制《妇产科学》
4.Uptodate
作者：苏木伊
审阅：医院妇产科李雷
编辑：金钱薄荷??
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