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◆◆往期回顾超声引导下经皮热消融治疗是一项新型微创介入治疗技术，主要包括射频消融、微波消融、激光消融、高强度聚焦超声等，目前已广泛应用于肝脏、肾脏、甲状腺等器官的实体瘤治疗中，疗效确切，显示出了良好的应用情景。近期有学者将这项技术应用于尿毒症患者继发性甲状旁腺功能亢进的治疗，本文综述了热消融技术的原理、临床应用现状及进展。
热消融；超声引导；继发性甲状旁腺功能亢进
继发性甲状旁腺功能亢进(secondaryhyperparathyroidism，SHPT)是由于慢性肾脏病所致的肾实质减少，1a-羟化酶分泌不足，甲状旁腺激素(parathyroidhormone，PTH)基因转录活性增强，维生素D受体及钙敏感受体减少，骨对PTH抵抗等多种因素参与刺激甲状旁腺细胞增生、高分泌状态，引起钙磷比例失调，多脏器损害的全身性疾病[1]。目前，SHPT的治疗方法主要包括药物、腺体切除手术和超声引导下热消融微创术。对于药物难治性SHPT，外科切除或内镜手术是主流理念，但患者需经受麻醉和手术双重风险。热消融技术是继手术后难治性SHPT的另一治疗手段，开启了SHPT微创治疗的全新实践，具有微创、痛苦小、操作简便、可反复施行、疗效确切等优点。本文对热消融技术的原理、临床应用现状及进展进行综述，以促进人们对此技术的认识及规范开展。
射频消融（RFA）11.1RFA
原理
RFA是一种热凝固疗法，利用热能损毁甲状旁腺组织和间质内血管。RFA是通过射频发生器在组织内释放波长～KHz的射频变交电流，经射频电极针激发组织粒子高频振荡，离子间相互摩擦产热，将消融区组织加热至39℃～42℃时，活体细胞蛋白质变性，组织增殖减少甚至停滞。当温度上升至60℃～℃时，脂质双分子层溶解，核酸及细胞内骨架裂解，干扰DNA和RNA合成，导致靶区组织凝固性坏死[2]。消融结束后，细胞坏死及热效应激活一系列细胞内及细胞间生物级联反应，导致DNA片段崩解，细胞凋亡[3]。其特点是射频电流局限于消融电极周围，受阻抗及血流灌注影响较大，消融范围受限。
1.2RFA
临床应用
RFA最先应用于动物肝脏组织的消融，随后将这一技术用于治疗肝癌、肾癌、肺癌、甲状腺结节及甲状腺癌等疾病，使其在临床上得到长足发展。目前已逐步用于甲状旁腺消融治疗难治性SHPT，并取得了较满意的临床效果。
Carrafiello等[4]对1例心肺功能不全、不能耐受手术的难治性SHPT患者行RFA治疗，由于甲状旁腺组织消融不彻底，消融2月后复发，选择螺旋形的消融针进行二次消融，术后超声造影显示消融完全，随访6个月后，患者血清钙、碱性磷酸酶、PTH浓度均降至正常。邬民香等对4例SHPT并发甲状旁腺增生的患者行超声引导下经皮RFA增生甲状旁腺，其中有明显皮肤瘙痒患者3例，骨痛、心脏瓣膜钙化、颌面部骨质改变各2例，消融术后随访2周，结果发现3例患者皮肤瘙痒好转，1例患者骨痛好转，PTH均有不同程度的降低。赵军凤等[5]对56例尿毒症并发SHPT患者行微波消融(microwaveablation，MWA)或RFA治疗，共消融增生甲状旁腺结节枚，每枚甲状旁腺消融时间为(5.24±3.31)min，均完成1个月以上的随访，术后PTH1月(.5±.9)pg/ml、6月(.2±.3)pg/ml、1年(.1±.5)pg/ml较术前(.6±.4)pg/ml明显降低，术后3例出现声音嘶哑，经保守治疗后逐渐恢复。章建全等[6]对75例SHPT患者行RFA或MWA治疗，共消融病变甲状旁腺枚，每例患者的总消融时间为(.47±.83)s，每枚腺体消融耗时(.55±52.42)s，消融10min后，PTH快速下降，术后第2个月起消融边缘区域细胞与结构崩解，消融区开始缩小，RFA较MWA显著，术后1年，超声影像观察发现53.6%消融区消失。患者膝关节僵直、跟骨疼痛、皮肤瘙痒等症状均明显改善，显示出微创、治疗靶向性强、安全性好，消融时间短，患者痛苦小等优点。
杨政等人[7]对尿毒症SHPT15例患者进行RFA治疗，共消融37枚甲状旁腺，术后对PTH和钙磷水平、消融区的经时变化、临床表现多层面进行跟踪评价。结果显示患者未出现颈部皮下及针道出血，术后PTH均有不同程度的降低，6个月后3例患者发生PTH反跳，但均未恢复至术前水平。6例出现声音嘶哑，均自行缓解消失，考虑利多卡因对喉返神经神经的一过性阻滞，消融后复查发现原结节均未再显示，呈低回声区，提示RFA治疗SHPT近期疗效确切，安全性好。
微波消融（MWA）22.1MWA
原理
微波的本质是电磁波，频率MHz～GHz，波长1mm～1m，医用微波频率主要采用MHz和MHz，前者穿透力强，形成的消融坏死区大，后者能够适形消融[8]。微波发生器内的磁控管产生微波，经同轴电缆和微波天线传输至靶区，靶区组织吸收大量的微波能后，经过水、碳水化合物等极性分子的生物偶极子加热和细胞内外液中的钾、钠、氯等带电离子的生物体离子加热产生热效应，使局部温度短时间内升至60℃～℃，导致蛋白质变性、脂质层溶解、组织细胞凝固、脱水坏死，从而达到治疗目的，同时周围正常组织不受损伤或损伤较小[9]。其特点是对组织的加热不受电阻和传导性的影响和制约，高温热场均匀，凝固区坏死彻底，受大血管、体内起搏器等影响小，多针联合消融具有协调作用，缩短治疗时间。MWA热效率及热密度较高，可以提高对大结节消融效果。另外，由于热效应加快局部组织血流量及淋巴循环，组织代谢增强，促进组织再生和修复，达到解痉挛、止痛和消炎等作用[10]。
2.2MWA
临床应用
20世纪70年代，微波技术开始应用于临床，主要用于外科手术术中止血，随后通过改进微波治疗仪、改变电极芯线材料、裸露长度后应用于肿瘤灭活治疗。有研究显示MWA治疗肝癌后，3年和5年的生存率分别为81%和69%，治疗效果与手术切除效果相当，但针对MWA治疗SHPT的基础与临床研究均较少。程晨等人[11]对1例经低钙透析、活性维生素D等药物治疗无效的严重SHPT实施MWA，该患者手指末端干性坏疽、臀部肿瘤样异位化、全身骨痛难忍，合并有尿毒症心肌病严重心功能不全，无法行增生甲状旁腺切除术。患者行MWA术后，出现声音嘶哑，其余无特殊不适。术后10minPTH较术前下降91.6%，第4天血磷、PTH降至正常范围，骨痛症状较前缓解，短期疗效满意。于明安等[12]对34例活性维生素D药物冲击治疗抵抗，血清PTHpg/ml的SHPT患者行超声引导下MWA治疗，共消融增生结节69枚，1例患者因一侧喉返神经损伤致声音持续嘶哑，14例患者术中轻度嘶哑或发音无力，24h后症状自行消失。患者术后1周PTH(.0±.2)pg/ml较术前(.2±.1)pg/ml明显降低，骨痛、瘙痒、不安腿等症状消失占64.7%，明显改善者35.3%，2例行动需靠轮椅的患者术后可以自行行走。罗丽花等[13]对药物治疗无效、PTH＞pg/ml的16例维持性血液透析合并SHPT患者行超声引导下经皮WRA术，共消融41枚增生甲状旁腺结节，术后3例患者出现声音嘶哑，1周内自行恢复，1例出现颈部血肿，经止血、冰敷、局部压迫后症状缓解，PTH术后1h至术后6个月较术前相比均明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。术后骨痛、瘙痒等症状不同程度的改善，显示出巨大的潜力及良好应用前景。
激光消融（LA）33.1LA
原理
激光通过纤细柔韧的石英光纤(直径um～um)传输至生物组织，将光能转化热能损毁组织，还可通过组织气化、熔融、喷射机高温分解等组织消融实现目标组织凝固或切割。激光消融的生物学效应受激光的波长、功率、脉冲持续时间等物理特性及靶组织自身的光热物理特性影响。单个裸尖激光纤维消融范围小，间质纤维末梢呈扁方形或圆柱形的激光纤维所致的消融灶可达50mm，目前应用最广泛的是波长为mm的Nd:YAG激光[14]
3.2LA
临床应用
LA最早由Bown于年提出，首先用于肝肾和前列腺等器官病变的消融治疗。目前，LA仅局限于甲状旁腺腺瘤患者的消融研究。年Bennedbaek等[15]利用直径0.4mm的石英光纤进行LA治疗药物无效的原发性甲状旁腺功能亢进，激光输出功率为1.5W，随访3～5个月后，患者实验室指标降至正常。有学者[16]用同等能量对3例甲状旁腺腺瘤患者行激光治疗，长期随访发现只有1例患者血钙、PTH浓度降至正常范围，其余2例患者甲状旁腺体积仅有轻度减小，实验室指标持续处于较高水平，考虑治疗效果与腺瘤体积有关。其远期疗效及安全性有待进一步研究。
超强度聚焦超声（HIFU）44.1HIFU
原理
HIFU技术是于20世纪90年代新兴的一种无创治疗方式，利用超声波的方向性、聚焦性、软组织穿透性等特点，通过超声聚焦换能器将超声波的声能聚焦在体内靶组织，使温度瞬间升至60℃以上，通过高温效应、机械效应、空化效应等使靶区内细胞发生凝固性坏死，达到灭活组织目的。具有无创无疤以及无反射线污染。
4.2HIFU
临床应用
年贾林首次提出HIFU技术非癌适应症及其研究设想。年汪淑珍等[17]应用FEP-BYO2高能体外聚焦治疗机对2例难治性SHPT患者进行HIFU试验性治疗，其中1例患者发生局部皮肤Ⅰ度烫伤，消融后腺瘤体积明显缩小，3个月后PTH、血清钙磷、碱性磷酸酶等实验室指标降至正常，乏力、瘙痒等临床症状基本消失。但HIFU为线形扫描，产生的聚焦区为方形，不能实时监控扫描区温度，对结节样或腺瘤样增生的甲状旁腺易导致“脱靶”，其疗效及可行性有待进一步研究及探讨[18]。
超声在热消融中的地位5超声可用于增生甲状旁腺的形态、大小、性质及位置的检查，超声下甲状旁腺单个结节大于8mm，即可诊断为甲状旁腺增生。有研究报道彩色多普勒超声的定位诊断正确率为88%[19]。超声具有无辐射，实时性、重复性好，操作简单等优点，在热消融治疗SHPT过程中，超声能够全程、实时清晰显示穿刺路径，指导液体隔离带的制作和及时补充，精确指引穿刺路径上的血流以及甲状旁腺病灶的血流热阻断，同步观察病灶内部及周围毗邻情况，提高消融治疗的安全性[20]。
展望6热消融开启了SHPT疾病微创治疗的全新实践，是近年来新兴的新型微创热损伤治疗技术。为了让患者受益更多，学者们正在积极探索并改进热消融技术，如热消融计算机建模仿真，目前正在进行温度场仿真、疗效影响因素、疗效评估等方面的研究，探索精确控制热凝固区的大小和形状，精准消融，减少局部复发和附带损伤[21]。
目前的热消融技术，大规模、多中心、随机的前瞻性临床研究尚未有效开展，尚存在一些问题亟待解决，如长期疗效、转归及远期并发症尚不明确，临床医生还需不断摸索，在临床实践过程中对治疗的适应症、禁忌症、术前准备、操作规范、术后疗效评估及并发症处理等进一步规范化和标准化。
参考文献
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