第二节异位妊娠
受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，俗称宫外孕。
一、输卵管妊娠
（一）病因
1.输卵管异常
炎症、盆腔肿瘤、术后粘连或瘢痕狭窄、输卵管发育不良、输卵管憩室或副伞等先天畸形→输卵管周围粘连、扭曲、僵直、伞端闭锁、管腔狭窄、黏膜纤毛缺乏
2.受精卵游走
（1）受精卵内游走
（2）受精卵外游走
3.避孕失败
使用IUD、口服紧急避孕药避孕失败；低剂量纯孕激素避孕药→输卵管异常蠕动
4.其他
施行辅助生育技术后输卵管妊娠的发生率约为5%；内分泌异常、精神紧张、吸烟也可导致输卵管妊娠
（二）病理
常见于输卵管壶腹部，其次为峡部、伞部及间质部。
蜕膜反应较差→滋养细胞穿破输卵管小动脉→滋养细胞穿透管壁
1.输卵管妊娠的结局
（1）输卵管妊娠流产
多发生在妊娠8-12周内的输卵管壶腹部妊娠。若囊胚完全掉入管腔，刺激输卵管逆蠕动而挤入腹腔，为输卵管妊娠完全流产；若囊胚剥离不完整，部分组织滞留管腔，继续侵蚀输卵管壁而引起反复出血，形成输卵管妊娠不全流产。
（2）输卵管妊娠破裂
指囊胚在输卵管内继续生长，绒毛侵蚀、穿透肌层及浆膜，导致管壁破裂。输卵管峡部妊娠多在妊娠6周左右破裂。而间质部妊娠时，由于间质部外围子宫角肌层较厚，血供丰富，妊娠往往持续到3-4个月才发生破裂。输卵管妊娠破裂可致短期内大量出血。
（3）继发性腹腔妊娠
输卵管妊娠流产或破裂后，囊胚掉入腹腔多已死亡。偶有存活者，可重新种植于腹腔内继续生长，形成继发性腹腔妊娠。
输卵管流产或破裂后，若出血逐渐停止，胚胎死亡，被血块包裹形成盆腔血肿，血肿与周围组织粘连并发生机化，临床称为“陈旧性异位妊娠”。
（4）持续性异位妊娠
输卵管妊娠行保守性手术时，若术中未完全清除胚囊，或残存的滋养细胞继续生长，致术后hCG不降或上升。
2.子宫变化
（1）子宫体
输卵管妊娠时，子宫增大不像宫内妊娠那样随妊娠月份增加而相应增大。
（2）子宫内膜
如蜕膜完整剥离，则排出三角形蜕膜管型，但不见绒毛。子宫内膜病理学检查可见蜕膜样变；也可因胚胎死亡、绒毛及黄体分泌的激素下降、新的卵泡发育，而呈增生期或分泌期变化。
输卵管妊娠时，子宫内膜有时可见高度分泌反应或Arias-Stella（A-S反应）。
（三）临床表现
1.症状
（1）停经
约有25%病人无明显停经史。
（2）阴道流血
约5%表现为大量阴道流血。
（3）腹痛
95%以上输卵管妊娠病人以腹痛为主诉就诊。输卵管妊娠破裂时，突感患侧下腹部撕裂样剧痛，疼痛为持续性或阵发性；血液积聚在直肠子宫陷凹而出现肛门坠胀感（里急后重）；血液刺激横膈，出现肩胛部放射痛（称为Danforth征）。
（4）晕厥和休克
休克程度取决于内出血速度及出血量，与阴道流血量不成比例。
2.体征
（1）腹部体征
压痛、反跳痛、肌紧张、腹膨隆、移动性浊音阳性、腹部包块
（2）盆腔体征
妇科检查可见阴道少量血液，后穹隆饱满、触痛；宫颈举痛明显；子宫略增大、变软，内出血多时子宫有漂浮感；子宫后方或患侧附件扪及压痛性肿块。
（四）诊断
1.超声检查
输卵管妊娠的典型声像图为：①子宫内不见妊娠囊，内膜增厚；②宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性肿块，有时宫旁肿块内可见妊娠囊、胚芽及原始心管搏动；③直肠子宫陷凹处有积液。
2.妊娠试验
异位妊娠时hCG往往低于正常宫内妊娠，且hCG的倍增在48小时内常不足66%。
3.腹腔穿刺
后穹窿穿刺可抽出陈旧性不凝血。
4.腹腔镜检查
腹腔镜检查是诊断异位妊娠的金标准，可在确诊的同时进行手术。
5.子宫内膜病理检查
诊断性刮宫见到蜕膜而无绒毛时可排除宫内妊娠。
（五）鉴别诊断
（六）治疗
1.大量内出血时的紧急处理
内出血多，致休克时，应快速备血、建立静脉通道、输血、吸氧等抗休克治疗，并尽快手术。
（1）输卵管切除术：适用于腹腔大量出血，伴有休克的急性病人。
（2）保守性手术：适用于要求生育的年轻妇女。
2.无或少量内出血的治疗
（1）药物治疗：用于治疗异位妊娠的药物以甲氨蝶呤（MTX）为首选。MTX是叶酸拮抗剂，可抑制四氢叶酸生成，从而干扰DNA合成，使滋养细胞分裂受阻，胚胎发育停止而死亡。
适应证：①无活动性腹腔内出血；②盆腔肿块最大直径＜3cm；③血β-hCG＜U/L；④超声未见胚胎原始血管搏动；⑤肝、肾功能及血象正常；⑥无MTX使用禁忌证。
（2）手术治疗：可采用腹腔镜或开腹方式行输卵管切除术或保守性手术。
二、其他类型的异位妊娠
（一）宫颈妊娠
诊断标准：①妇科检查发现在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫；②妊娠产物完全位于宫颈管内；③行分段刮宫，宫腔内未见任何妊娠产物。
（二）卵巢妊娠
诊断标准：①双侧输卵管正常；②囊胚位于卵巢组织内；③卵巢及囊胚通过卵巢固有韧带与子宫相连；④囊胚壁上有卵巢组织。
（三）腹腔妊娠
诊断标准：①双侧输卵管和卵巢正常，无近期妊娠的证据；②无子宫腹膜瘘形成；③妊娠位于腹腔内，无输卵管妊娠等其他类型异位妊娠的可能性。
（四）宫内、宫外同时妊娠
（五）剖宫产瘢痕妊娠（CSP）
瘢痕组织中胚囊可继续发育、生长，但有自然破裂而引起致命性出血的潜在危险。另外，滋养细胞也有可能：①浸润膀胱；②穿透子宫下段瘢痕组织，胚囊落入腹腔，继续生长，形成腹腔妊娠。
（六）子宫残角妊娠
受精卵经残角子宫侧输卵管进入残角子宫内妊娠。可在早孕时即发生胚胎死亡而出现类似流产症状，若胎儿继续生长，常在中期妊娠时发生残角自然破裂而引起严重内出血致休克。一旦确诊，可行残角子宫及同侧输卵管切除，若为足月活胎，可行剖宫产后切除残角子宫。
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