多囊卵巢综合征
概述
多囊卵巢综合征(PCOS)，又称Stein-Leventhal综合征，是一种最常见的妇科内分泌疾病之一。临床上以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖。是生育期妇女月经紊乱最常见的原因。
内分泌特征与病理生理
内分泌特征有
雄激素过多；雌酮过多；黄体生成素/卵泡刺激素(LH/FSH)比值增大；胰岛素过多。
(1)下丘脑(GnRH)-垂体(LH/FSH)-卵巢(雌激素、雄激素)轴调节功能异常
①LH/FSH比值增大
由于垂体对CnRH敏感性增加，分泌过量LH，导致LH/FSH比值增大。
②雄激素增高
过量LH可刺激卵巢间质、卵泡膜细胞分泌大量雄激素。
③雌激素增高
卵巢内高雄激素抑制卵泡成熟，不能形成优势卵泡。但卵巢中的小卵泡仍能分泌相当于早卵泡期水平的雌二醇，形成高雌酮血症。
④无LH高峰，无排卵
持续分泌的雌酮和一定水平的雌二醇作用于下丘脑及垂体，对LH分泌呈正反馈，使LH分泌增加，呈持续高水平，无周期性，不形成月经中期LH峰，故无排卵。
⑤FSH降低
雌激素对FSH的分泌呈负反馈，使FSH水平降低，导致LH/FSH比值增大。
⑥卵巢多囊改变
高水平LH促进卵巢分泌雄激素，低水平FSH持续刺激，使卵巢内小卵泡停止发育，无优势卵泡形成，从而形成雄激素过多，持续无排卵的恶性循环，导致卵巢多囊样改变。
(2)胰岛素抵抗
约50%的患者不同程度地存在胰岛素抵抗及代偿性高胰岛素血症。
(3)肾上腺内分泌功能异常
50%的患者存在脱氢表雄酮(DHEA)及脱氢表雄酮硫酸盐(DHEAS)升高。
病理
(1)卵巢变化
大体见双侧卵巢均匀性增大，为正常妇女的2-5倍，呈灰白色，包膜坚硬。切片见卵巢白膜均匀性增厚，囊性卵泡≥12个，无成熟卵泡及排卵迹象。
(2)子宫内膜变化
患者无排卵，子宫内膜长期受雌激素刺激，呈不同程度增殖性改变，如单纯型增生、复杂型增生，甚至呈不典型增生。长期持续无排卵增加子宫内膜癌的发生率。
临床表现
PCOS多起病于青春期，主要表现为月经失调、雄激素过多、肥胖。
(1)月经失调
为最主要症状，多表现为月经稀发(35日~6个月)或闭经。闭经前常有经量过少或月经稀发。也可表现为不规则子宫出血，月经周期或行经期、经量无规律性。
(2)不孕
生育期因排卵障碍而导致不孕。
(3)多毛、痤疮
是高雄激素血症最常见的表现。
(4)肥胖
50%以上患者肥胖，与胰岛素抵抗、雄激素过多等有关。
(5)黑棘皮症
阴唇、颈背部、腋下、乳房下、腹股沟等处色素沉着，呈对称性，皮肤增厚，质地柔软。
诊断
诊断标准
①稀发排卵或无排卵；
②高雄激素的临床表现和(或)高雄激素血症；
③卵巢多囊改变：B超提示一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡≥12个，和(或)卵巢体积≥10ml；
④3项中符合2项，并排除其他高雄激素病因
鉴别诊断
应与卵泡膜细胞增殖症、肾上腺皮质增生或肿瘤、分泌雄激素的卵巢肿瘤等相鉴别。
治疗
(1)调节生活方式
对肥胖型多囊卵巢综合征患者，应控制饮食、增加运动。
(2)调节月经周期
定期合理运用药物，对控制月经周期非常重要。
①口服避孕药
为雌孕激素联合周期疗法，常用短效避孕药，能有效抑制毛发生长和治疗痤疮。
②孕激素后半周期疗法
可调节月经并保护子宫内膜。抑制LH过高分泌，恢复排卵。
(3)降低血清雄激素水平
①糖皮质激素：适用于多囊卵巢综合征的雄激素过多为肾上腺来源或肾上腺与卵巢混合来源者。
②环丙孕酮：具有很强的抗雄激素作用，使体内睾酮水平降低。与炔雌醇组成避孕药，对降低高雄激素血症和治疗高雄激素体征有效。
③螺内酯：是醛固酮受体的竞争性抑制剂，可抑制卵巢和肾上腺合成雄激素。
(4)改善胰岛素抵抗
对肥胖或有胰岛素抵抗的患者常用胰岛素增敏剂。
(5)诱发排卵
常用氯米芬。诱发排卵时易发生卵巢过度刺激综合征，需严密监测，加强预防。
(6)手术治疗
如腹腔镜下卵巢打孔术、卵巢楔形切除术等。
绝经综合征
概述
指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状。
内分泌变化
绝经前后最明显的变化是卵巢功能衰退，随后表现为下丘脑垂体功能退化。
雌激素↓
绝经后，卵巢停止排卵，卵巢可不再分泌雌激素，因此雌激素水平降低
孕激素↓
绝经过渡期仍有少量孕激素分泌，绝经后无孕酮分泌
雄激素↓
绝经后雄激素主要来自卵巢的间质细胞和肾上腺，总体雄激素水平降低
抑制素↓
绝经后抑制素水平降低，较雌二醇下降早且明显，为卵巢早衰更敏感的指标
促性腺激素↓(FSH/LH↑)
①卵巢功能衰竭的最早征象是卵泡对FSH敏感性降低，FSH水平升高
②绝经后雌激素水平降低，刺激垂体FSH和LH释放，FSH升高较LH更显著，FSH/LH1
GnRH↑
绝经后雌激素水平降低，促使GnRH分泌增加
临床表现
近期症状
①月经紊乱：是绝经过渡期的常见症状，表现为月经周期不规则、经期持续时间延长、经量增多或减少。
②血管舒缩症状：主要表现为潮热，是雌激素降低的特征性症状。特点是反复出现短暂的面部、颈部和胸部皮肤阵阵潮红，伴有轰热，继之出汗，一般持续1~3分钟，夜间或应激状态易促发
③自主神经失调症状：常出现心悸、眩晕、头痛、失眠、耳鸣等
④精神神经症状：常表现为注意力不集中，并且情绪波动，激动易怒、焦虑、抑郁等。
远期症状
①泌尿生殖道症状：泌尿生殖道萎缩症状，出现阴道干燥、性交困难、反复阴道感染。
②骨质疏松：约半数病例发生绝经后骨质疏松，一般发生于绝经后5~10年，最常发生于椎体。
③阿尔茨海默病：绝经后期妇女比老年男性患病风险高，可能与绝经后内源性雌激素水平降低有关。
④心血管病变：绝经后妇女糖脂代谢异常增加，动脉硬化、冠心病的发病风险增加。
诊断
(1)病史及临床表现
根据病史及典型临床表现不难诊断。
(2)血清FSH及E2测定
有助于了解卵巢功能。绝经过渡期血清FSH10U/L，提示卵巢储备功能下降。闭经、FSH40U/L且E-20pg/ml，提示卵巢功能衰竭。
(3)抗米勒管激素(AMH)测定
AMH1.1ng/ml提示卵巢储备功能下降，0.2ng/ml提示即将绝经。
治疗
(1)性激素补充治疗(HRT)
为主要治疗措施。
适应证
①绝经相关症状：潮热、盗汗、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍
②泌尿生殖道萎缩：阴道干涩、疼痛、排尿困难性交痛、反复发作的阴道炎、反复泌感
③低骨量及骨质疏松症：有骨质疏松的危险因素、绝经后期骨质疏松
禁忌证
妊娠、原因不明的阴道流血、乳腺癌、性激素依赖性肿瘤、血栓性疾病、严重肝肾疾病
制剂
雌激素主要，辅以孕激素。单用雌激素适用于子宫已切除者，单用孕激素适用于绝经过渡期功血
副作用
子宫出血、性激素副作用、子宫内膜癌、卵巢癌、乳腺癌心血管疾病、血栓性疾病、糖尿病
(2)非激素类药物
①选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：如盐酸帕罗西汀可有效改善血管舒缩症状及精神神经症状。
②钙剂：氨基酸螯合钙胶囊每日口服1粒(含1g)，可减缓骨质丢失。
③维生素D：适用于围绝经期妇女缺少户外活动者，与钙剂合用有利于钙的完全吸收。
天韵德源
