年4月16日晚，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，赶到医院。从江县卫健局副局长吴超，医院副院长李佑敬，医院妇产科主任杨开虹与余振球见面。吴超提议休息后明日再进行教学查房。余振球说科室医生，各乡镇与社区医疗机构的骨干们已经等了自己一天了，不能辜负了大家的期待。于是连夜查房。
杨开虹当即汇报已经准备好的住院患者，其中有一位已经生产完了，准备要出院的，但因为血压没有控制得很好，特意等待专家查房，还有一位仅妊娠29周，血压升高，希望能顺利保胎成功产下健康孩子，也在病房等待专家查房。
余振球吃完晚饭就立即赶往病房查房。一到妇产科，学员们热情的把老师围了起来，对知识的渴望印在了每一个人的脸上。从江县高血压诊疗中心主任、医院心内科主任潘昌林带领心内科医务人员，从江县各乡镇与社区医疗机构骨干医生，省中心第四十一批乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班（游学班）的学员跟随学习。
一、妊娠期高血压龙争英住院医生汇报病史杨开虹征求余振球意见，是先看生产完的患者还是先看保胎的患者，余振球说胎儿还在母亲肚子里，要先看她，好让她安心接受治疗，尽可能保障母婴安全顺利生产。
（一）病例资料患者，女，29岁，苗族，因“停经29+4周，发现血压高1+天”入院。龙争英住院医生汇报病史如下：
1、病史现病史：平素月经规则，周期7/35-40天不等，末次月经年09月14日，行经同前，孕2+月于我院行B超提示宫内早孕；推算预产期年06月24日，停经后无明显恶心呕吐等早孕反应，停经早期无腹痛，无见红保胎史，孕期建有母子保健卡，不定期做产检，孕期实验室检查未提示明显异常；停经4+月自感胎动至今。孕期无头痛、头昏、眼花；无双下肢水肿，无胸闷气急及夜间阵发性呼吸困难，无多饮多食多尿等。
今停经29+4周，1+天前于外院常规产检时发现血压升高（具体不详），遂就诊我院门诊测血压/mmHg，无头晕、头痛，无视物模糊等不适，无腹痛，无见红及阴道流水等不适。门诊以“1.妊娠期高血压疾病2.孕2产1孕29+4周”收入院。孕来神志清，精神、睡眠、饮食可，大小便未见异常，体重变化符合孕周。
既往史：既往体健。
个人史：否认烟酒嗜好。
婚育史：15岁初潮，7/35-40日（经/周期），月经量适中，经期规则，无痛经，无阴道异常出血、分泌物。20岁结婚；丈夫34岁体健。
孕产史：G2P1，6+年前足月顺产一活男婴，健在，此次为第二次妊娠，否认产后大出血、宫腔内感染、人工流产、药物流产等病史。
家族史：无高血压家族史。父母及兄弟姐妹均无高血压疾病病史。
2、体查脉搏82次/分，呼吸21次/分，血压/96mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平软，触软。无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，神经系统查体无特殊。
3、辅助检查血常规：WBC10.13×/L↑，RBC4.46×/l，Hbg/L，HCT39%，PLT×10~9/L。
尿常规：PH7.0，白细胞（-），红细胞（-），蛋白质（-）。
血生化：ALT7.00U/L，AST14.00U/L，CRE、53.40ummol/l，GLU4.94mmol/L，K4.94mmol/L，Ca2.17mmol/L。
凝血功能：凝血酶时间13.1sec↓，纤维蛋白原含量4.37g/L↑。
24小时尿检查：24h尿量3.00L↑、24h尿蛋白0.3g/24h↑。
心电图：窦性心律84次/分，未见T波改变。
（-03-17胎儿超声）：宫内孕单活胎，胎位不定，胎儿发育相当于孕26周；脐带绕颈一周；胎盘成熟度0级；羊水量可。（-04-09胎儿超声）：宫内妊娠。单活胎，头位，胎盘I级。胎儿相当于29周3天，脐带绕颈一周。
4、诊断1）妊娠期高血压疾病
2）G2P1孕29+4周
3）高危妊娠
5、诊疗硫酸镁静脉滴注
硝苯地平缓释片10mg每天3次
（二）教学查房医院妇产科教学查房1、点评余振球问：妊娠期高血压疾病分几类？
龙争英答：分4类，妊娠期高血压、子痫前期/子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压伴发子痫前期。
余振球补充：上述各类妊娠期高血压疾病可以单独存在，也可以合并存在，甚至可以相互转归、进展。在实际的诊疗工作中，有时候分类困难。例如：患者在妊娠前、妊娠早期从未测过血压，在妊娠20周以后人生首次测血压时升高的，就难以区分是慢性高血压还是妊娠期高血压。
余振球问：该患者24小时尿蛋白提示异常，为0.3g/24h，在临界值上。同学们想一想这个应该怎么考虑？
游学班班长乐德师想了想回答说：这个指标在临界值上，建议复查。因为尿蛋白异常对于是否诊断子痫前期是十分重要的指标。
余振球讲解，这位同学说的很对，要动态观察患者尿蛋白情况。但对于孕产妇，要更加积极处理，该患者已经用上硫酸镁，就是已经按子痫前期进行处理，对母婴安全很重视。举一反三，我们看待每一个检验指标时都不能只盯着当时，一定要强调动态观察的重要性。
2、核实病史余振球带领学员们从新仔细核实病史：患者初中、高中、大学未测血压，入职及之后每年单位体检测血压均未被告知升高，妊娠一胎至生产均未被告知血压升高。妊娠二胎2月时建档立卡进行产检，测血压/72mmHg；孕18周/？mmHg；孕23周/84mmHg，次日复测/81mmHg；之前无发热、咽痛，当时无头昏、头痛，喝水多时夜尿2-3次，喝水少时夜尿1-2次，白昼4-5次。未诊治。孕29周测血压/mmHg，遂入院。
3、病情分析从患者的血压变化来说，不是骤然升高的，而是逐渐进展的，只是刚好到20周后达到高血压诊断标准，这种情况，患者存在几种可能：①妊娠伴慢性高血压，②妊娠期高血压，③两者兼有。由于目前妊娠，高血压原因相关检查受限，且患者已经出现24小时尿蛋白定量0.3g，考虑子痫前期，要以降血压、积极保胎为主，争取为患者安全保胎至分娩。
如果是妊娠伴慢性高血压和两者兼有的情况，患者终止妊娠后12周血压都不能回到妊娠前，而妊娠期高血压在终止妊娠12周内，血压一定要回到妊娠前水平。两者兼有的情况是终止妊娠12周后血压水平回到妊娠20周前的血压水平。
继发性高血压患者在妊娠前血压水平很好，妊娠后逐渐表现出来，指导妊娠20周后达到高血压诊断标准，多为内分泌性高血压。故该患者即便在妊娠结束后，仍要进行高血压规范诊疗，筛查高血压原因、评估心血管疾病危险因素、查找靶器官损害和心血管疾病。
余振球嘱咐助理整理患者既往产检资料时发现，患者孕18周时查风疹病毒IgG抗体、单纯疱疹病毒I型IgG抗体均为强阳性；甲状腺过氧化物酶抗体强阳性（详见表1）。
表1甲状腺功能余振球讲解甲状腺功能与高血压的关系，甲亢、甲减都会引起血压升高，而桥本氏甲状腺炎患者一开始是甲亢，后面变成正常，然后变成甲减。该患者既往有感染的指标，甲状腺过氧化物酶抗体强阳性，但因为后面的甲状腺功能检查标准范围不一致，不能清晰的看出变化趋势，故需复查检查以做对比、观察。
余振球告诉同学们一定不能忽略细节，数据很重要。患者孕18周时查餐后1小时血糖8.24mmol/l↑，餐后2小时血糖6.7mmol/l。按孕期血糖控制餐前3.3-5.3mmol/l，餐后1小时血糖≤7.8mmol/l，餐后2小时血糖≤6.7mmol/l。不能因为该患者空腹血糖达标就不查餐后血糖。
4、诊疗建议由于国家政策好，患者产检都测了血压，对高血压原因的判断提供了可靠的依据；一发现血压升高，确诊高血压就予以治疗，也是很规范的；入院后的处理也很及时、到位。
妊娠期高血压疾病患者降压药物使用有限，因此健康教育就要做得很好，低钠、低脂饮食，戒二手烟、戒酒，情绪安抚等要注意。
硝苯地平要选择孕妇可用的那种，加上拉贝洛尔，两个药保护下，患者保胎更加稳妥。
杨开虹表示医院没有拉贝洛尔，经了解，从江县妇幼保健院有。医院要联合为老百姓解决实际困难，若在县域内血压控制下来，孕产妇危险因素下降，患者就能避免长途保胎/生产带来的危险及精神、经济损失，对刚刚脱贫的从江县振兴乡村具有重要意义。
二、妊娠伴慢性高血压医院妇产科教学查房余教授在查完第一个病人，看着同学们意犹未尽的眼神，于是接着查看另一个病人。由于患者产后一直于监护室治疗，故少数学员得以进去床旁查看。
（一）病历资料杨开虹汇报病史，这是一位中年女患者，因“停经37+6周，腹痛伴阴道流水2+小时”于年4月14日入院。既往产检发现高血压，并自服硝苯地平控制血压。入院时血压/88mmHg。入院诊断“G3P1孕37+6周LOA待产、胎膜早破、轻度子痫前期、高危妊娠”。入院当天11:50分顺产分娩一女活婴。术后当天测血压都是正常的，昨日查房血压/94mmHg，因此请教授查房，指导诊疗。
（二）教学查房医院妇产科教学查房余振球问：妊娠期高血压定义是什么？
龙争英答：妊娠前血压不高，妊娠20周后收缩压≧mmHg，和或舒张压≧90mmHg，产后12周恢复正常。
余振球补充：血压≧/mmHg是重度妊娠期高血压，
问：妊娠期高血压的病理生理是怎样的？
杨开虹答：是全身小动脉痉挛所致的血管狭窄及内皮细胞损伤，从而周围阻力增加及血管的通透性增加，进一步导致高血压、全身各器官缺血缺氧，出现水肿、蛋白尿等。
余振球说，回答很好，那我们可以从病理生理里面发现选择用药的技巧吗？
杨开虹回答：我们要想办法进拉贝洛尔。
余振球说，对，该药物就是拉贝洛尔，因为该药物兼有α受体拮抗作用的β受体拮抗剂，降低血压但担心血管收缩加强，也不影响器官及胎盘血流量；起效快，很少引起血压过低，也没有反射性心动过速。
余振球教学查房整理患者既往产检材料提示：患者初中、入职、12年前第一胎妊娠及生产、第二胎妊娠均未测血压，第二胎自然终止妊娠时未测血压。第三胎妊娠12周测血压为人生首次测血压，/98mmHg，自服硝苯地平控制血压；孕期持续服用降压药物测血压-/94-98mmHg；孕37周入院时测血压/88mmHg。生产后2小时测血压/80mmHg，后监测血压在-/82-94mmHg。
该患者妊娠20周之前测血压升高，生产后血压还是高，为妊娠伴慢性高血压。现在孩子已经顺利分娩，就要按高血压诊疗规范好好看病。余振球建议潘昌林会诊该患者，必要时将患者转诊到心内科。
针对于育龄期的女性要好好体检、监测血压，一旦发现高血压女性患者，就应该按高血压诊疗规范先治疗高血压，血压控制好在怀孕；治疗高血压时要选择即使怀孕也是安全的药物，就能避免无意中怀孕了孩子是要还是不要的难题。
妊娠期高血压疾病中比较麻烦的就是妊娠20周前从未测过血压，妊娠20周后才开始产检，出现人生首次测血压升高，就说不清楚是慢性高血压伴妊娠还是妊娠期高血压，这时候查高血压原因困难，治疗也有限，保障母婴安全就成为妇产科、心内科的难题。
余振球教学查房早预防、早诊断、早干预、早处理是妊娠期高血压疾病诊治的重要措施。发生在各级医疗助产机构的妊娠期高血压疾病相关的孕产妇约有一半时可以避免的。各级医疗机构的医务人员给育龄期女性都测血压，提高高血压的知晓率，让女性高血压患者控制好血压再怀孕，降低危重症孕产妇的风险，更好的保障母婴安全。
贵州省高血压诊疗中心第十五批短期进修学习班班长六盘水市妇幼保健院小儿内二科医生孙兴泽预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
