医院陈蓉
一、绝经的本质绝经的本质是卵巢中的卵泡耗竭或接近完全耗竭，可以把绝经后看作是一种雌激素缺乏的状态。绝经后妇女可出现潮热出汗、骨关节肌肉头痛、失眠、心血管疾病、骨质疏松、脑血管疾病等。二、绝经激素治疗（MHT）绝经激素治疗是唯一能解决所有绝经相关问题的医疗措施，它既可以有效缓解绝经相关症状，还可以有效预防绝经相关的老年性退化性问题，如骨质疏松症；绝经激素治疗是针对绝经相关症状的最有效的治疗措施，它以雌激素补充为核心。（一）绝经管理流程幻灯6显示的是绝经管理的流程。对于围绝经期妇女，如果只是月经紊乱，症状不明显，不影响生活质量，可以单用孕激素；对于症状已很明显、影响生活的妇女，需要给予雌孕激素的序贯治疗。序贯治疗的最大获益是用药后可产生月经样出血。如果确定需要用药，一般推荐连续、联合的方案，或使用替勃龙。如果妇女停经一年以上，年龄较轻，可以给予雌孕激素的序贯方案。对于已经子宫切除的妇女，一般单纯应用雌激素就可，不需要再加用孕激素。对于全身症状不明显，只是以泌尿生殖道萎缩为主的妇女，可以推荐局部阴道用药。（二）单用孕激素适用于月经紊乱伴随相关症状，而未影响生活质量者，可恢复规律月经。每月用10～14天孕激素，推荐天然孕激素。可以采用微粒化黄体酮～mg/d，或接近天然的孕激素，如地屈孕酮10～20mg/d或安宫黄体酮4～6mg/d。运用孕激素治疗时特别强调，除每天的剂量要足够外，还需要使用足够的时间。（三）单用雌激素适用于已切除子宫，有雌激素缺乏，不需要保护子宫内膜的妇女。可以使用戊酸雌二醇片(补佳乐)1～2mg/d，或给予经皮雌激素（松奇）1/2～1贴/周，连续应用，中间不停药。（四）雌激素和孕激素联用幻灯9显示的是各种MHT方案的示意图。显示了四种方案：连续序贯，周期序贯，连续联合，周期联合。1.雌孕激素序贯治疗序贯治疗既能恢复规律月经，又能有效缓解绝经相关症状。（1）复方制剂周期序贯：克龄蒙（戊酸雌二醇/雌二醇醋酸环丙孕酮)。连续序贯：芬吗通（雌二醇/雌二醇地屈孕酮)。（2）雌、孕激素单药配伍周期应用雌激素连续使用21～28天（补佳乐1～2mg/d或经皮雌激素）后10～14天加用孕激素（微粒化黄体酮～mg/d；地屈孕酮10～20mg/d；安宫黄体酮4～8mg/d）。2.雌孕激素联合应用或替勃龙对于绝经时间长，不愿意有周期性出血者，可以选择连续联合方案，或选择替勃龙。（1）连续联合复方制剂安今益：每片含雌二醇1mg和屈螺酮2mg。（2）雌孕激素连续联合应用雌激素：补佳乐1mg/d或经皮雌激素；孕激素：地屈孕酮5mg/d或安宫黄体酮1～3mg/d。3.替勃龙剂量为1.25mg/d。三、常用激素介绍（一）雌激素1.分类雌激素有三种：雌二醇E2、雌酮E1、雌三醇E3。雌二醇E2是育龄期最主要的雌激素，活性最强；雌酮E1是绝经后妇女体内最重要的雌激素。雌二醇E2、雌酮E1的代谢产物是雌三醇E3，它的活性最弱，和阴道上皮结合较紧密，和子宫上皮结合作用较弱。雌激素按种类来分，可分为天然雌激素和合成雌激素两种。天然雌激素包括内源性雌激素和天然雌激素制剂（妊马雌酮、苯甲酸雌二醇、双丙酸雌二醇、戊酸雌二醇、17β～雌二醇）。合成雌激素分为半合成雌激素和全合成雌激素。雌激素按照用药途经可以分为口服（结合雌激素、戊酸雌二醇17β、雌二醇）、经皮（松奇贴剂、17β雌二醇霜剂）、经阴道（结合雌激素软膏、雌三醇软膏、普罗雌烯阴道胶囊/乳膏、17β雌二醇片剂）。2.口服雌激素口服途径雌激素的特点是使用简便，符合绝大部分人的用药习惯，但有肝脏首过效应，生物利用度低。其他的副作用有：升高HDL～C、降低LDL～C、降低总胆固醇，可导致TG升高，可能影响出凝血系统，所以对于有血栓高危因素的人群，不推荐使用口服。（1）结合雌激素（商品名：倍美力）是第一个现代意义上的雌激素，从怀孕的母马尿液中提取。年研制成功，年被批准用于治疗女性更年期症状。是多种成份的结合物，其临床活性基于其完整的组成，并非其组份中的某一部分剂型。国内曾经有过两种片剂的剂型，一种是0.mg/片，另一种是0.3mg/片。软膏为14g/支，每克含结合雌激素0.mg。（2）戊酸雌二醇（商品名：补佳乐）来源于大豆及薯蓣，把它称为微粒化和酯化的雌二醇，溶解性好，血药浓度稳定，口服后迅速水解为E2及戊酸，与天然E2相同。需经口服脱去戊酸后方能起作用，只可用于口服。生物利用度为3％。每天给药1mg，相当于给体内增加了30μg雌二醇E2。（3）微粒化雌二醇（17β雌二醇）微粒化雌二醇与人体内天然存在的雌二醇结构相同。口服有效，经阴道吸收效果更好。口服用于MHT，经阴道使用可用于促进子宫内膜的生长，如辅助生育技术中的子宫内膜准备或子宫内膜损伤患者的子宫内膜修复治疗。芬吗通是目前国内唯一能够获得的口服的微粒化雌二醇制剂的药物（前14片为单一的微粒化雌二醇，后14片为雌孕激素的复合制剂）。3.经皮吸收雌激素（1）作用和药性避免了肝脏首过效应；生物利用度高，总摄入药量降低。可明显降低TG，不影响TC、LDL、HDL；可提高胰岛素敏感性而不改变血浆生长激素浓度，因而对糖尿病患者有利；不改变肝脏对RAS系统的作用，故对高血压患者有利；不影响出凝血系统，不增加血栓形成。对于以TG增高为主的血脂异常、有糖尿病和高血压、且需要应用雌激素的患者更安全。（1）松奇是国际首个自天然雌激素7日贴，是第三代热敏性基质型贴剂。比丙烯酸盐基质贴剂的释放时间更长，更加轻薄舒适，且不用添加渗透促进剂，减少对皮肤的刺激。建议病人贴在肚脐以下、较平坦的部位，如腹部、臀部、大腿。（2）康美华康美华的成分和松奇一样，都是半水合的雌二醇。但康美华的优势在于有多种剂型。4．经阴道用药经阴道用药用量小，局部生效快，主要用于以泌尿生殖道萎缩症状为主诉的妇女。吸收入血不稳定，对全身其它器官无明显作用。（3）雌三醇软膏（商品名：欧维婷）每支15克软膏，其中含活性成分雌三醇15mg；雌三醇E3对泌尿生殖道组织具有特殊作用；选择性地与阴道雌激素受体结合；对子宫内膜受体几乎不结合，几乎不引起子宫内膜增殖。用法是每天睡前0.5g乳膏阴道内用，连用14天，然后改为每周2次。（4）普罗雌醚软膏（商品名：克罗米酚）优点是严格局部作用的雌激素，不吸收入血。阴道内应用。有胶囊软膏两种剂型。另有含普罗雌烯和氯喹那多的剂型（商品名：可宝净），适用于老年性阴道炎的患者。（二）孕激素1.作用绝经后激素治疗中孕激素应用的主要指征是对抗雌激素，从而保护内膜。理想的孕激素要能够保护内膜，不影响雌激素的良好作用，而且没有其他不良作用，最好还具有其他益处。孕激素是能使子宫内膜从增殖期转化为分泌期的甾体激素。2.分类孕激素的种类很多，有天然孕激素和合成孕激素。天然孕激素有黄体酮，直接来源于孕酮的孕激素有地屈孕酮，17-螺甾内酯有屈螺酮，合成孕激素有炔诺酮、烯丙雌醇、利奈孕酮等。幻灯31是孕激素的互相比较。3.醋酸甲羟孕酮（商品名：安宫黄体酮）安宫黄体酮源自孕酮类，价格低廉。但体外试验示孕激素活性（转化子宫内膜）为微粉化孕酮的45倍，剂量大时对卵巢轴有抑制作用，有轻微雄激素及糖皮质激素活性，并非理想的制剂。4.微粉化孕酮口服生物利用度低，mg微粉化孕酮的效价相当于肌肉注射25mg的8.6%，半衰期约为18.3±3.5h。在小肠、肝内代谢为孕烷醇酮、孕烷二醇类，代谢产物结合γ-氨基丁酸受体，有催眠、镇静作用。阴道用药时阴道血药浓度低，存在子宫首过效应。剂型有胶丸（既可以口服也可以阴道用）和胶囊（只可以口服）。国产的产品有琪宁（胶丸，mg/粒）、益玛欣（胶囊，50mg/粒）。进口的产品有安琪坦（胶丸，mg/粒）。5.地屈孕酮（商品名：达芙通）也称为中性孕激素，只与孕激素受体结合。口服易吸收，Tmax0.5～2.5hrs，服药3天后血药浓度达稳态，5～20mg/d范围内药动学呈线性关系。平均生物利用度为28%，高于微粉化孕酮10～20倍，有效剂量10～20mg/d，肝脏负荷小，主要代谢产物为20-双氢地屈孕酮（DHD）。推荐剂量范围内，不抑制女性排卵，无升BBT作用。6.屈螺酮PPT35显示的是RAS系统（肾素血管紧张素醛固酮系统），该系统涉及到体内的多个组织器官。RAS系统的肾素底物由肝脏产生，雌激素可以促进底物的产生，底物增多，系统活化。活化后，血容量增加，血压升高，水肿，腹胀，体重增加。屈螺酮与天然孕激素一样，可以竞争结合醛固酮受体，从而抑制醛固酮的作用。其他合成孕激素均无此作用。（三）复方制剂1.克龄蒙围绝经期激素补充治疗中，克龄蒙堪称经典药物。它的特点，首先是配方科学，是戊酸雌二醇及醋酸环丙孕酮组成的复方制剂，一盒克龄蒙由11片白片，每片含戊酸雌二醇2mg和10片浅橙红色片，每片含戊酸雌二醇2mg及醋酸环丙孕酮1mg组成。醋酸环丙孕酮为具有抗雄活性的孕激素，提供规则可预期的月经周期和充分内膜保护。但不能抑制排卵，所以克龄蒙是绝经技术治疗的一种方案，不能起避孕的作用。2.芬吗通芬吗通含的雌激素是17β-雌二醇，含的孕激素是地屈孕酮。芬吗通有两种：一种是1-10，另一种是2-10。28片里前14片只含有雌激素（1mg），后14天的药片里，每片除了含1mg雌激素外，还含10mg地屈孕酮。2-10与1-10所含的地屈孕酮一样，分配的天数也是一样的，只是每片里含有雌激素改成了2mg17β-雌二醇。3.安今益是连续联合方案复方制剂，每片含2mg屈螺酮和1mg17β-雌二醇。因为屈螺酮具有拮抗RAS系统效能，所以对有高血压和心血管危险因素的人群更加安全。4.替勃龙化学名为7-甲基异炔诺酮。口服后能够在体内转化为三种雌激素、孕激素、雄激素活性代谢产物，对不同的组织有特异性作用。它是一种组织选择性雌激素活性调节剂，特点是服用简便，每天1.25mg～2.5mg。四、绝经技术治疗的原则个体化是MHT的最重要原则之一，应当根据患者的治疗目的、自身的情况、尤其是疾病的高危因素，选择最恰当的治疗方法和最适合的药物。绝经技术治疗时，主要的白癜风哪个医院看较好中科大型白癜风公益援助
