中药调周促排法治疗无排卵型不孕症
王建玲天津中医院妇科
无排卵型不孕症临床较多见，约占女性不孕症的25%。临床表现为月经稀发、闭经、无排卵性月经，或功能失调性子宫出血等。因此，调整月经周，促进排卵功能的建立，是治疗无排卵型不孕症的关键。
月经失调的病因病机不一，表现的证候及治法亦不同，大体可分虚实两端。然就无排卵型不孕症而言，虚者，主要在肾虚，兼及肝或脾不足；实者，重点在血瘀或痰阻，每兼肝气郁滞。兹分别论述。
1.因“虚”而致，主要责之肾虚。
1.因“虚”而致，主要责之肾虚。因“经本于肾”、“经水出诸肾”(《傅青主女科》)，且肾主藏精、主生殖，内寄元阴、元阳，肾精虚乏，则月经涩少不至，孕育维艰;肝藏血，与肾同居下焦，若肝肾阴虚则冲任不足，经断其源，胎孕不受；或肾阳虚不能温脾，可致脾肾阳虚，则月经色淡质稀，胞宫虚冷，不能摄精成孕。常见证型有:
1.1(肝)肾阴虚主要表现有婚久不孕或继发不孕，月经后期、量少甚至闭经，色淡红；阴虚有热时亦可见月经先期，量少色红质稠。兼腰膝酸软，头晕耳鸣等。舌瘦嫩少苔，脉沉细。治以滋补肝肾，调经种子。选方以左归丸、二至丸、五子衍宗丸等为主加减。常用药有生地、熟地黄、山茱萸、山药、女贞子、旱莲草、枸杞子、菟丝子、杜仲、沙参等。
1.2(脾)肾阳虚主要症状有婚久不孕或继发不孕，月经迟发或月经错后，甚至停闭不行，经色淡黯质稀；带下量多清稀如水，腰膝酸软，夜尿频多，畏寒肢冷，舌淡苔薄，脉沉细而弱。有些患者还可有子宫发育不良，性欲淡漠等症。兼脾阳不振者见精神疲惫、食少便溏、肢体肿胀、四肢无力等脾阳不足表现。治疗宜用温肾壮阳、益气健脾、调冲种子之法；选择右归丸、金匮肾气丸、补中益气汤等方加减。药如:熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、杜仲、菟丝子、黄芪、党参、炒白术、鹿角霜、当归、制附子、仙灵脾、巴戟天等。
2.因“实”而致，主要指邪气盛实。
2.因“实”而致，主要指邪气盛实。由于邪气扰于冲任，与血相搏，血瘀胞脉，血不循常道，导致月经失常。包括气滞血瘀、寒凝血瘀、痰阻血瘀、热迫血行等。
2.1气滞血瘀由于肝气郁结，日久致气滞血瘀，冲任受阻，导致月经后期量少乃至闭经、痛经，遂使排卵障碍，婚久不孕或继发不孕。兼见精神抑郁，胸胁、乳房胀痛，烦躁易怒，舌紫黯，有瘀点，脉沉弦而涩。用方以血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤为主加减。药用桃仁、红花、当归、川芎、牛膝、柴胡、枳壳、赤芍、生地等。
2.2寒凝血瘀寒邪侵袭，血为寒凝，血行不畅，以致宫寒不孕，月经后期、量少、经闭。兼见小腹冷痛喜暖喜按，得热痛减，畏寒肢冷，虚寒内盛则见小便清长、大便稀溏，腰酸无力，舌淡苔白，脉沉迟(紧)或细弱。可选温经汤、少腹逐瘀汤等。用药为当归、白芍、川芎、吴茱萸、桂枝、小茴香等。
2.3痰阻血瘀痰浊占胞，与血相搏，痰瘀互结，阻于冲任，导致月经量少或停闭不来。患者多形体肥胖、胸闷呕恶、痰多纳少、带下量多，舌淡苔白腻，脉滑。治宜燥湿化痰，活血调周。用苍附导痰汤加减。多用苍术、醋香附、半夏、茯苓、陈皮、胆南星、枳壳、当归、川芎、鸡血藤等。
2.4热迫血行多表现为月经周期短、经量多、经期延长甚或崩漏不止，经色鲜红质稠，兼见口干咽燥，小便短黄，大便燥结，舌红苔黄，脉滑数；阴虚火旺者有两颧潮红，手足心热，舌红少苔，脉细数。治疗实热者，清热调经促排法，方选清经散、清热固经汤等；虚热者拟养阴清热调经种子法，方用两地汤、上下相资汤加减。常用药如:生地黄、熟地黄、白芍、玄参、麦门冬、黄芩、炒栀子、地骨皮、青蒿、牡丹皮、黄柏、阿胶、藕节、龟版、鳖甲等。
3.调周促排
通过调经达到促排卵目的另一关键步骤就是顺应生理性月经的周期性变化规律。月经的特点贵乎似月亮阴晴圆缺变化有致，每个周期中都有阴阳变化消长过程，故调周促排治疗时要在辨证的基础上结合阴阳气血变化特点用药。通常认为，月经止后至月经中期(即排卵期)前:为月经排出后血海由空至盈，子宫藏而不泻，阴精渐复至盛而达重阴状态的过程，即卵泡期，是卵泡自发育到成熟阶段。此期用药要在辨证基础上强调补肾填精、滋阴养血，方以左归丸、五子衍宗丸、四物汤等化裁，此类方药有促进卵泡发育成为优势卵泡的作用。经间期即排卵期也称“氤氲期”、“的候”，此期是肾之阴精至盛而重阴转阳的转化时期，也是卵泡成熟而排卵的关键阶段，若转化不利则会出现排卵失败、经间期出血等，以致不能成功受孕，故此期用药特点要在滋阴基础上加用补阳药及活血药，以促进成熟卵泡顺利排出，增加受孕几率。排卵后进入经前期即黄体期，此期为肾阳增长，阳中有阴，肾阴阳平衡中阳的功能渐趋旺盛时期，故拟补阳滋阴，阴中求阳法以支持子宫藏而不泻阶段的完整性，使肾藏泻有度，子宫开合有节，避免黄体功能不足或萎缩不全发生，用药特点为滋阴基础上加用淫羊藿、巴戟天、仙茅、补骨脂等补阳药。行经期为子宫泻而不藏、经血排出阶段，是1次月经周期结束的标志，同时也是新的月经周期的开始。此期治法强调因势利导，用行气活血法，方选柴胡疏肝散、血府逐瘀汤等。
病例:
病例:患者，女，28岁，结婚4a继发不孕，近3a来月经稀发，需用药物方能使月经来潮，西医诊为多囊卵巢综合征。就诊时月经3个月余未至，形体丰腴，时有腰酸，无腹痛及乳房胀痛，白带量少，色白质黏，疲乏懒动，大便溏薄，舌淡边有齿痕，苔白腻，脉沉滑。辨证属脾肾阳虚、痰湿阻滞冲任、胞宫而经闭不行。治疗采用补肾健脾、燥湿化痰、活血通经法，方以加减苁蓉菟丝子丸、苍附导痰汤、血府逐瘀汤加减化裁，药用熟地黄、肉苁蓉、菟丝子、覆盆子、枸杞子、补骨脂、半夏、苍术、茯苓、桃仁各15g，陈皮、枳壳、香附、川芎各9g，丹参、牛膝、益母草各30g。服药7剂后月经来潮，开始量少色黯，轻度小腹坠痛、腰酸，此时改用疏调法，以血府逐瘀汤加减，柴胡、枳壳、香附各9g，当归、赤芍、丹参、桃仁、牛膝各15g，益母草30g，服药1剂后血量增多，色转红，小腹坠痛消失，持续6d干净。再次复诊按经后宜补肾填精，养血益阴法，兼顾患者素体情况，采用下方:熟地黄、菟丝子、覆盆子、枸杞子、半夏、苍术、茯苓各15g，陈皮、枳壳、香附各9g、当归、白芍各15g，促进卵泡发育，服6剂后腰痛明显减轻，白带增多。原方去赤芍，加淫羊藿、巴戟天、丹参、桃仁各15g以促进排卵，服药4剂后，更方为上方减活血之品，加补骨脂、肉苁蓉各15g，继服6剂，使补阳以维持黄体功能。至约经前1周改用疏调法。守此原则治疗3月余，经潮2次后妊娠，足月剖腹产1男婴，母子体健。
按:本例患者的治疗过程体现了调周促排法的确切疗效，是使用调周促排法的成功案例，临床上只要能抓住要点，辨证准确，正确把握调周促排法灵魂，对功能型不排卵而致的不孕症中药疗效满意。
（此文刊登于中国特色医疗国际研讨会暨中医药产品展销会会议论文集）
（徐利亚校核）
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