结合青春期生长发育特点及Ⅱ型排卵障碍常见病，可作以下几方面考虑。
思路1：性腺轴发育不完善。患者14岁初潮，性腺轴建立，但还未成熟，没有成熟的标志就是月经中期，雌激素不能对LH产生正反馈作用，没有排卵，通常初潮后3～5年时间性腺轴可达成人水平。思路2：本病例FSH4.06mIU/ml，LH9.06mIU/ml，Epg/ml，卵巢多囊样改变，故排除卵巢储备功能降低。思路3：本病例卵泡期PRL22ng/ml，无溢乳等临床体征，故排除高催乳素血症。思路4：本病例P0.23ng/ml，T1.03ng/ml（正常范围在0.1～0.75ng/ml），无明显体征，肾上腺疾病基本可以排除。思路5：本病例未进行检测甲状腺疾病，应补充筛查指标，可选择促甲状腺激素（thyroidstimulatinghormone，TSH）、游离甲状腺素（FT4）和抗甲状腺过氧化物酶抗体（thyroidperoxidaseantibody，TPO-Ab）。思路6：患者体质指数32.8kg/m2，属于肥胖，肥胖本身就可以引起排卵障碍。对于此类型的病人，要着重围绕PCOS、2型糖尿病和青少年代谢综合征等问题进行筛查。病例中的患者有高雄激素血症，肥胖，至少应检查血压、肝功能、血脂、75gOGTT等以排除代谢综合征、高血糖、血脂异常和非酒精性脂肪性肝病等问题。思路7：为了查看雄激素的临床效应，可选择体格检查有无多毛、痤疮，因患者为青少年，以多毛的检查为主要指标。雄激素升高时应着重排除先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤等，可酌情选择性激素结合球蛋白（SHBG）、17α-羟孕酮、硫酸脱氢表雄酮硫酸盐（DHEAS）、尿皮质醇及影像学检查进行鉴别。思路8：青春期多囊卵巢综合征。患者初潮已有3年，但仍月经稀发，并有高雄激素血症，要重点考虑为本病。但是青春期多囊卵巢综合征很难诊断，这是因为：（1）初潮时往往性腺轴未成熟，常发生无排卵，不容易与排卵障碍疾病区分。尤其是初潮第1年85%的女孩都是无排卵的，但大部分在初潮后2年出现规律排卵，月经周期21～45天。若初潮后2年仍出现月经稀发或闭经应警惕PCOS的发生。（2）青春期可见多卵泡卵巢，是正常的生理现象，定义为卵泡数量6～10个，直径4～10mm，卵巢基质回声正常，体积正常；而在青春发育中晚期时也可见卵巢多囊样改变，可认为是种特殊的生理现象。但当超声提示卵巢多个卵泡、间质回声增强和体积增大（10cm3）时，应当作（为）诊断PCOS的指标，其中对卵泡数量的争议较多，而卵巢体积增大比卵泡数量更具有特异性。在年以循证为基础的多囊卵巢综合征评估与管理国际指南中指出：不推荐青春期患者进行超声检查，考虑她们存在PCOS风险，应被认为风险增加，并建议在完全的生育成熟时或之前，即初潮后8年进行再次评估。（3）青春发育早期，由于生长激素分泌增多的影响，可以出现生理性胰岛素抵抗，从而有高雄激素表现。初潮前后的女性发生痤疮和脂溢性皮炎普遍，既可能是PCOS的表现，也可能仅仅是一过性现象，因此不作为青春期高雄的诊断指标，而使用多毛症和血雄激素的测定，如睾酮、性激素结合球蛋白和游离雄激素指数，其中游离雄激素指数因试剂、方法和人群等因素限制，作用有限。（4）我国青春期PCOS的诊断必须同时符合以下3个指标：高雄表现、初潮后月经稀发至少2年或闭经和超声下卵巢体积增大（10cm3），并且排除了其他原因导致的雄激素水平升高和排卵障碍性疾病，方能确诊。本例患者，有月经异常和高雄的生化表现，但卵巢情况未提及，不满足诊断青春期PCOS的诊断条件，故暂不急于下结论，可在随访中确诊。但无论诊断与否，治疗方案都是一样的，不诊断，并不等于不治疗。该如何治疗？思路1：首先改善生活方式、减肥、加强锻炼，这是最主要的。
思路2：患者肥胖，需要做相关化验，了解是否存在胰岛素抵抗、糖耐量异常甚至糖尿病？是否存在高血脂、高血压？若存在代谢异常问题需要积极针对性治疗，因代谢异常类疾病的危害更为深远。思路3：调节月经周期。患者为Ⅱ型排卵障碍，定期补充孕激素即可。患者BMI30kg/m2，已不属于服用复方短效口服避孕药的1级使用情况，有血栓的风险，应慎重使用。故目前每月后半周期使用孕激素，待体重降低后，再酌情使用低剂量复方口服避孕药，既能调整月经周期，还能降低高雄激素血症。思路4：孕激素补充的时机：可以在每个月的后半周期定时补充孕激素；也可以40天不来月经时补充孕激素，保证至少2个月，子宫内膜有1次孕激素充分转化，以降低子宫内膜病变的发生。需要指出的是，放宽到40天的另一目的是患者通过减肥、改善生活方式，月经可能会自行恢复，如基础体温双相，已有规则的月经，就不需要补充孕激素了。思路5：酌情长期使用孕激素。因为有些排卵障碍的疾病是除不了根的，如多囊卵巢综合征等，使用3～6个月孕激素后，可试停药观察，如果月经仍然紊乱，可以再次使用口服孕激素治疗。应向患者和家长宣教，使其能够正确认识疾病的特点和药物安全性，掌握用药方法。思路6：结合青少年生长发育和心理特点给予医嘱。（1）因性腺轴在青春期启动后，Gn水平逐渐升高，出现昼夜变化，夜间睡眠时LH升高，脉冲频率增多，而日间觉醒时无此特点，睡眠可以起到放大作用，在生活方式上应嘱咐患者及家长注重保持良好的睡眠，避免猫头鹰式的生活。（2）发现有无饮食紊乱，如贪食等，若存在必须给予纠正。（3）青春期女性心理素质不稳定，尤其合并饮食紊乱或PCOS，意志薄弱，易抑郁，钻牛角尖，逆反，不配合治疗，需要与家长和心理医生，尤其精神科医生建立良好的沟通，保证诊疗依从性和可持续性。在本病例中，需要我们建立整体思维，充分评估病人的情况，生殖内分泌轴线应都照顾到，结合年龄特点，树立慢病管理意识。责任编辑：谢霓如需更多服务，请联系韵依管家推荐阅读
经典病例讨论丨专家剖析（1）：反复妊娠丢失——孕前血栓形成
分分钟让你看懂尿常规结果！精彩课程丨肠-脑轴：操控生殖轴的“魔棒”
欧洲生殖医学会（ESHRE）针对辅助生殖与新冠疫苗接种的建议
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
