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生殖内分泌疾病
一、异常子宫出血
病因及病理生理
1、无排卵性异常子宫出血：精神紧张、环境改变、营养不良、代谢紊乱、内分泌失调
2、排卵性异常子宫出血：黄体功能不足、子宫内膜不规则脱落
病理
1、无排卵性异常子宫出血：子宫内膜呈增生期变化，无分泌期变化。表现为子宫内膜增生症、增殖期子宫内膜或萎缩性子宫内膜，后者多见于绝经过渡期患者
2、排卵性异常子宫出血：分泌期内膜、腺体分泌不良，间质水肿不明显或腺体与间质发育不同步
临床表现
无排卵性异常子宫出血
最常见的是子宫不规则出血，表现为月经周期紊乱，经期长短不一且出血量多少不一。基础体温单向型
排卵性异常子宫出血
黄体功能不足
月经周期缩短+基础体温双相型、高温相小于11日
子宫内膜不规则脱落
月经周期正常+经期延长、出血量多+基础体温双相型、下降缓慢
子宫内膜局部异常
月经周期、持续时间正常+经量过多、经间出血
诊断
1、无排卵性异常子宫出血=青春期+月经量大小不一、经期长短不一+基础体温单相型
2、排卵性异常子宫出血=月经频发/月经淋漓不尽
治疗
1、无排卵性异常子宫出血：
1）止血（性激素）
2）调整周期（性激素）
3）促排卵（氯米芬），青春期不用
2、排卵性异常子宫出血：性激素（孕激素）
二、闭经
病因与分类
原发性闭经
1、第二性征存在的原发性闭经：MRKH综合征；雄激素不敏感综合征；对抗性卵巢综合征；生殖道闭锁；真两性畸形
2、第二性征缺乏的原发性闭经：低促性腺激素性腺功能减退；高促性腺激素性腺功能减退：特纳综合征；46，XX单纯性腺发育不全；46，XY单纯性腺发育不全（Swyer综合征）
继发性闭经
1、子宫性闭经：子宫内膜受损或对卵巢激素不能产生正常反应所引起的闭经；Asherman综合征最常见的子宫闭经
2、卵巢性闭经：卵巢分泌性激素水平低下或缺乏周期性变化导致闭经
3、垂体性闭经：腺垂体的病变或功能失调可影响促性腺激素的分泌，继而影响卵巢功能引起闭经。最常见为希恩综合征
4、下丘脑性闭经：最常见的闭经，以功能性原因为主
5、其他如先天性下生殖道发育异常，也可引起闭经
检查
1、药物撤退性试验：停药后出现撤药性出血（阳性）；停药后无出血（阴性）
2、GnRH试验：注射LHRH后LH升高，说明垂体功能正常，病变在下丘脑
诊断
首先区分原发性还是继发性
原发性闭经，首先检查乳房及第二性征、子宫的发育
继发性闭经=建立月经周期后停经6个月或停止3个周期以上
治疗
1、全身治疗：积极治疗全身性疾病，合理营养，提高机体素质
2、内分泌治疗：
①性激素替代治疗
②诱发排卵：常用枸橼酸氯米芬、促性腺激素
③溴隐亭
④其他如甲状腺片、肾上腺皮质激素
3、辅助生育技术
4、手术治疗：根据各种器质性病因，采用相应的手术治疗
三、多囊卵巢综合征（助理医师不要求）
病理生理与内分泌特征
病生：下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常；胰岛素抵抗和高胰岛素血症；肾上腺内分泌功能异常
内分泌特征：雄激素过多；雌酮过多；LH/FSH比值增大；胰岛素过多
病理
1、卵巢的变化：双侧卵巢明显增大，包膜增厚、质韧；镜检卵巢白膜增厚、纤维化，可见多个未成熟卵泡和闭锁细胞
2、子宫内膜的变化：不同程度的增殖性变化，甚至发展为子宫内膜癌
临床表现
月经失调（最主要）
不孕；多毛、痤疮（高雄激素血症）
肥胖；黑棘皮症
检查
B超检查：“项链征”；血液检查：LH/FSH比值增大
诊断
多囊卵巢综合征=月经稀发+不孕+多毛+痤疮
治疗
1、调整生活方式
2、调节月经周期
3、促进排卵
4、手术治疗
四、绝经综合征
概念
绝经前后妇女出现性激素波动或减少所致的一系列躯体和精神心理症状
内分泌变化
卵巢功能衰退是绝经前最早出现的变化，然后为下丘脑和垂体功能退化；此期卵巢渐趋停止排卵，雌激素分泌减少，促性腺激素分泌增多，但FSH/LH仍小于1；绝经后卵巢几乎已不能分泌雌激素，仍分泌雄激素；促性腺激素水平逐渐升高，FSH/LH＞1；至老年期，雌激素稳定于低水平，促性腺激素也略下降
临床表现
月经紊乱（最常见）、潮热（最早）、情绪烦躁、易激动
诊断
绝经综合征=月经紊乱+潮热+精神症状
治疗
1、心理辅导
2、对症治疗
子宫内膜异位症和子宫腺肌病
一、子宫内膜异位症
概念与病因
1、概念：具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症
2、病因：种植学说；体腔上皮化生学说；诱导学说
病理
1、最常见的部位是卵巢；最少见的部位是输卵管
2、基本病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，导致周围纤维组织增生、粘连和囊肿形成
临床表现
继发性痛经，呈进行性加重（典型表现）；典型体征为子宫后位
检查
首选：B超。最佳方法：腹腔镜检查。CA可能会升高，重症患者较明显。
诊断
子宫内膜异位症=继发性痛经，呈进行性加重+不孕+月经失调+性交痛+痛性结节
治疗
1、药物治疗：适用于有慢性盆腔痛、经期痛经症状明显、有生育要求及无卵巢囊肿形成的患者
①非甾体类抗炎药：减轻疼痛
②口服避孕药：假孕疗法，适于轻度内异症患者
③孕激素
④孕激素受体拮抗剂
⑤孕三烯酮
⑥达那唑：又称假绝经疗法，适于轻度及中度内异症痛经明显的患者
⑦促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：药物性卵巢切除
2、手术治疗：目的是切除病灶、恢复解剖。适用于药物治疗后症状不缓解、局部病变加剧或生育功能未恢复者、较大的卵巢内膜异位囊肿者。腹腔镜手术是首选的手术方法，目前认为腹腔镜确诊、手术+药物为内异症的“金标准”治疗（九版妇产科）
手术方式：
①保留生育功能手术：适于药物治疗无效，年轻或有生育要求的患者
②保留卵巢功能手术：适于Ⅲ、Ⅳ期患者、症状明显且无生育要求的45岁以下患者
③根治性手术：适于45岁以上的重症患者
二、子宫腺肌病
概念与病因
1、概念：具有生长功能的子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层
2、病因：目前认为是由子宫内膜基底层向子宫肌层内生长或内陷所致
病理
1、巨检：子宫多均匀性增大，呈球形
2、镜检：肌层内有岛状分布的异位内膜腺体和间质为其特征
临床表现
痛经、其他有性交痛及慢性腹痛、子宫呈均匀性增大
检查
B超检查：子宫呈均匀性增大
诊断
子宫腺肌病=继发性痛经，呈进行性加重+月经增多、经期延长
治疗
1、药物治疗：可试用GnRH-a治疗或达那唑及米非司酮
2、手术治疗：年轻或希望生育的子宫腺肌瘤患者，可试行病灶切除术，但术后有复发风险；对症状严重、无生育要求或药物治疗无效者，应行全子宫切除术。是否保留卵巢，取决于卵巢有无病变和患者年龄
盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病
一、子宫脱垂
概念与病因
1、概念：子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出至阴道口以外
2、病因：分娩损伤是最主要原因；盆底组织发育不良或退行性变及长期腹压增加也是其原因
临床分度
Ⅰ度
轻型：宫颈外口距离处女膜缘＜4cm，尚未达到处女膜缘
重型：宫颈外口已达到处女膜缘，在阴道口能见到宫颈
Ⅱ度
轻型：宫颈已脱出阴道口外，宫体仍在阴道内
重型：宫颈及部分宫体已脱出至阴道口外
Ⅲ度
宫颈及宫体全部脱出至阴道口外
临床表现
症状：Ⅰ度患者多无自觉症状；Ⅱ、Ⅲ度常有程度不等的腰骶部疼痛或下坠感
体征：Ⅱ、Ⅲ度患者宫颈及阴道黏膜明显增厚，宫颈肥大
诊断
子宫垂脱=腰骶部疼痛或下坠感+宫颈及阴道黏膜明显增厚，宫颈肥大
处理
1、非手术治疗（一线疗法）：子宫托、盆底康复治疗
2、手术治疗：年轻女性曼氏（Manchester）手术
不孕症与辅助生殖技术
不孕症的概念和分类
1、通常指夫妇同居一年、有正常性生活、未采取避孕措施而未受孕
2、分类：原发性不孕；继发性不孕
不孕症病因
1、女性不孕因素：主要以输卵管因素和排卵障碍常见
2、男性不孕因素：主要是精液异常与输精障碍
不孕症检查与诊断
1、精液分析：不孕症夫妇首选检查项目
2、输卵管畅通检查：子宫输卵管造影（首选）
不孕症治疗
1、一般治疗：积极治疗内科慢性病，指导性生活
2、生殖器官器质性病变的治疗
3、内分泌的治疗：诱发排卵：枸橼酸氯米芬、绒促性素、尿促性素、其他促排卵药
4、免疫性不孕的治疗
5、辅助生殖技术
计划生育
概述
对人口的出生增长，实行计划调节和控制，以实现人口与经济、社会协调发展
一、宫内节育器避孕
种类
1、惰性宫内节育器：由金属、硅胶、塑料等制成
2、活性宫内节育器：含铜宫内节育器；含药宫内节育器
避孕机制
主要有杀精毒胚作用和干扰着床
放置与取出
放置
适应症：育龄妇女无禁忌，要求放置IUD者
禁忌症
①妊娠或妊娠可能
②生殖道急性炎症
③人工流产出血多，怀疑有妊娠组织物残留或感染可能；中期引产、分娩或剖宫产胎盘娩出后，子宫收缩不良有出血或潜在感染可能
④生殖器官肿瘤
⑤生殖器官畸形
⑥宫颈内口过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂
⑦严重的全身性疾病
⑧宫腔＜5.5cm或＞9.0cm
⑨近3个月内有月经失调、阴道不规则流血
⑩有铜过敏史
放置时间
①月经干净后3-7日无性交
②人工流产后可立即放置
③产后42日恶露已净，会阴切口已愈合，子宫恢复后可放置
④剖宫产后半年（九版教材没有涉及）
⑤含孕激素IUD在月经第4-7日放置
⑥自然流产于转经后放置，药物流产2次月经后放置
⑦哺乳期放置应先排除早孕
⑧性交后5日内放置为紧急避孕方法之一
方法：消毒；探测宫腔高度；处理位置；观察无出血即可
注意事项及随访：术后休息3日，1周内禁忌重体力劳动，2周内禁忌性交及盆浴，保持外阴清洁。术后第1年第1、3、6、12个月进行随访，以后每年随访一次直至停用
取出
适应症
①生理情况：计划再生育或不需避孕；放置期限已满需更换；绝经过渡期停经1年内；拟改用其他避孕措施或绝育
②病理情况：并发症及副反应；带器妊娠
禁忌症
①并发生殖道炎症时，抗感染后再取出
②全身情况不良或在疾病的急性期，好转再取出
取出时间
①月经干净后3-7天为宜
②带器早期妊娠行人工流产同时取器
③带器异位妊娠术前行诊断性刮宫时，或在术后出院前取出IUD
④子宫不规则出血者，随时可取，取IUD同时需行诊断性刮宫，刮出组织送病理检查，排除子宫内膜病变
取器方法：有尾丝用血管钳夹住牵引取出；无尾丝用取环钩或取环钳取出
注意事项：取器前应做B超检查或X线检查，确定在腔内；取出后应落实其他避孕措施
不良反应
不规则阴道流血
少数出现白带增多或伴有下腹胀痛
并发症
1、节育器异位
2、节育器嵌顿或断裂
3、节育器下移或脱落
4、带器妊娠
二、激素避孕
避孕机制
主要有抑制排卵、改变宫颈黏液性状、改变子宫内膜形态与功能、改变输卵管功能
适应证与禁忌证
1、适应证:生育年龄的健康妇女均可应用；
2、禁忌证：
①严重心血管疾病、血栓性疾病
②急慢性肝炎或肾炎
③恶性肿瘤，癌前病变
④内分泌疾病
⑤哺乳期不宜使用复方口服避孕药
⑥年龄＞35岁吸烟妇女
⑦精神病长期服药；⑧有严重偏头痛，反复发作
常用类型及用法
1、口服避孕药：
①短效片：复方炔诺酮片（避孕片1号）；复方甲地孕酮片（避孕片2号）；复方避孕片（0号）；复方脱氧孕烯片；复方孕二烯酮片；炔雌醇环丙孕酮片；左炔诺孕酮三相片
②长效片：复方左旋18甲长效避孕片；三合一炔雌醚片
③探亲药：炔诺酮探亲片；甲地孕酮探亲避孕片1号；炔诺孕酮探亲避孕片；53号抗孕片
2、长效避孕针（肌内注射）：
①复方避孕针：复方乙酸羟孕酮注射液（避孕针1号）；美尔伊避孕注射液
②单孕激素避孕针：醋酸甲羟孕酮避孕针；庚炔诺酮注射液
3、缓释避孕药（阴道放置）：
①皮下埋植剂：左炔诺孕酮埋植剂Ⅰ型；左炔诺孕酮埋植剂Ⅱ型
②阴道避孕环：甲硅环；左炔诺孕酮阴道避孕环
药物不良反应及处理
1、类早孕反应：不需特殊处理
2、阴道不规则流血：轻者不需处理，流血偏多每晚加服雌激素直至停药
3、闭经：若连续停经3个月，需停药观察
4、体重增加
5、皮肤问题：面部出现淡褐色色素沉着，停药后多能恢复
三、其他避孕方法
紧急避孕
1、适应证：避孕失败；未能做到体外排精；错误计算安全期；漏服短效避孕药；宫内节育器脱落；性生活未使用任何避孕措施；遭到性暴力
2、方法：
①宫内节育器
②紧急避孕药：雌孕激素复方制剂；单孕激素制剂及抗孕激素制剂
3、副反应：可能出现恶心、呕吐、不规则阴道流血及月经紊乱，一般不需处理
自然避孕
1、日历表法
2、基础体温法
3、宫颈黏液观察法
其他避孕
1、避孕栓剂、片剂、胶冻剂、凝胶剂及避孕薄膜
2、黄体生成激素释放激素类似物避孕、免疫避孕法的导向药物避孕和抗生育疫苗等，正在研究
四、输卵管绝育术
适应证
1、要求接受绝育手术且无禁忌症者
2、患严重全身疾病不宜生育者
禁忌证
1、24h内两次体温达37.5℃或以上
2、全身状况不佳，如心力衰竭、血液病等
3、患严重的神经官能症
4、各种疾病急性期
5、腹部皮肤有感染或有急慢性盆腔炎
并发症
1、出血或血肿
2、感染
3、损伤
4、输卵管再通
五、人工流产
概念
妊娠14周内，因意外妊娠、优生或疾病等原因，采用人工方法终止妊娠。终止早期妊娠的人工流产方法包括手术流产、药物流产
药物流产
1、概念：用药物而非手术终止早孕的一种避孕失败的补救措施
2、适应症：
①妊娠≤49日，本人自愿、年龄＜40岁的健康妇女；＞49日应酌情考虑
②尿hCG阳性，B超确诊为宫内妊娠
③瘢痕子宫、哺乳期、宫颈发育不良等
④多次人工流产史
3、禁忌症：
①有米非司酮禁忌证者
②有前列腺药禁忌证
③其他如过敏体质、带器妊娠、宫外孕、妊娠剧吐、长期服用抗抑郁药、抗癫痫药等
手术流产
1、分类：负压吸引术、钳刮术
2、适应证：妊娠10周内要求终止妊娠而无禁忌证，患有某种严重疾病不宜继续妊娠
3、禁忌证：
①生殖道炎症
②各种疾病的急性期
③全身情况不良，不能耐受手术
④术前两次体温在37.5℃以上
4、并发症：
①近期并发症：出血、子宫穿孔、人工流产综合反应、漏吸或空吸、吸宫不全、感染、羊水栓塞
②远期并发症：宫颈粘连、宫腔粘连、慢性盆腔炎、月经失调、继发性不孕
人工流产综合反应
人工流产综合反应指手术时疼痛或局部刺激，使受术者在术中或术毕出现恶心呕吐、心动过缓、心律不齐、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓，严重者甚至出现血压下降、昏厥、抽搐等迷走神经兴奋症状
与受术者的情绪、身体状况及手术操作有关
处理原则
①发现症状应立即停止手术，给予吸氧，一般能自行恢复
②严重者可加用阿托品0.5-1mg静脉注射
③术前重视精神安慰，术中动作轻柔，吸宫时掌握适当负压，减少不必要的反复吸刮，均能降低人工流产综合反映的发生率
妇女保健
各期保健内容
1、女童期：是妇女一生生殖健康的基础
①培养良好的卫生习惯
②保护女童安全
③尽早发现并治疗发育成熟障碍，注意营养的合理与均衡
④慎重对待生殖器官的发育畸形或缺陷
⑤女童生殖道肿瘤恶性程度高，应引起重视
⑥心理卫生
2、青春期保健：以加强一级预防为重点
一级预防：
①培养良好的饮食习惯
②培养良好的生活方式和卫生习惯
③适当的体育锻炼和体力劳动
④普及月经生理和经期卫生知识
⑤进行性知识教育
⑥积极进行心理卫生和健康行为指导
二级预防：通过定期体格检查，尽早发现青春期少女常见的疾病等，及时发现行为偏差，减少危险因素，预防和处理少女妊娠及性传播疾病
三级预防：女性青春期疾病的治疗与康复
3、围婚期保健：重点在婚前保健
①婚前卫生指导
②婚前医学检查
③婚前卫生咨询
4、围生期保健：
①孕前期保健：选择适当的生育年龄、避免接触对妊娠有害的物质、预防遗传性疾病的传衍，做好充分的精神心理准备
②孕期保健：早孕期、中孕期、晚孕期保健
③产时保健：“五防一加强”：“五防”是防滞产、防感染、防产伤、防产后出血、防新生儿窒息；“一加强”：加强对高危妊娠的产时监护和产程处理
④产褥期保健：防止产后出血、感染等并发症，促进产后生理功能恢复
⑤哺乳期保健：中心任务是提高纯母乳喂养率；预防和处理哺乳期母亲常出现的问题；哺乳期采取正确的避孕措施
5、生育年龄妇女非孕期保健：正常的心理和生理调节以及合理的营养和医疗保健非常重要
6、围绝经期妇女保健：
①建立健康的生活方式
②自我监测
③科学、合理、规范的应用HRT
④心理保健
⑤性保健
⑥绝经12个月内仍应避孕
7、老年期保健：提高其生活质量，达到健康长寿
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