引言
上个十年是对于绝经后激素补充治疗（HRT）的优点和缺点的认识发生巨大变化的十年。
在年7月，绝经期管理在妇女健康启动（WHI）试验的第一批数据公布后，面临了一个重要的转折点。WHI研究属于冠心病的一级预防试验。但是，其入组患者的平均年龄是63岁，在这个年龄，绝经症状已经消失并且很少在这个年龄才开始HRT，但是对于WHI研究与普遍临床实践的重要区别在当时还不为人所知。相反，WHI的研究人员得出HRT并不能起到心脏保护作用的结论，并且风险收益比不支持使用HRT预防慢性病。因此，按照只用在绝经症状非常严重的患者，用“最短使用时间”和“最小有效剂量”的建议，临床处方发生了极大的变化。这就是国际绝经协会（IMS）年在维也纳发起举办IMS研讨会的背景，并在其讨论的基础上拟定了代表IMS立场的声明文件。基本上，IMS不接受对WHI试验结果的某些解释，独立于地方和区域的卫生部门官方的限制，寻求一个公平、公正的方式，以解释科学资料。随后几年，来自WHI两臂的研究，观察性试验和其他研究结果的额外数据不断积累，年更新了第一版IMS声明，其应用领域扩展到在普通成人女性健康管理和绝经管理中。再版的声明是由在布达佩斯进行的研讨会于年2月完成的，其中有30位绝经领域的专家提供了最新的信息，来自于各大洲60个国家与地区的绝经协会的代表参与了讨论。
版IMS建议是在绝经后HRT渐趋合理的情况下出版的。随着WHI研究的更多数据表明：治疗起始时间具有重要意义，以及小于60岁女性接受HRT具有良好的安全性，全面否定激素疗法的观点已经有所改变。由于之前版本IMS建议中的准确的表达了这一观点，因此现有的更新建议与年版原则上相似，只是补充了所需的另外一些临床数据。这部分工作是由一个小的专家撰写组完成的，并不是来自正式的研讨会，但这反应了IMS对围绝经期和绝经后HRT原则的看法。纵观建议，术语“激素补充治疗（HormoneReplacementTherapy，HRT）”涵盖雌激素、孕激素、联合治疗、雄激素与替勃龙治疗的所有治疗。IMS认识到了由于地区差异造成的医疗保健侧重点不同、疾病流行差异、不同国家的公众，医学组织和卫生当局对绝经管理的不同态度以及通过批准和临床可用药品存在差异，均可能对HRT产生影响。本指南和后续的要点中，给出了关于HRT不同方面的简单的但是全面性的作为总纲领的观点，这些观点可以根据当地需求改编和修改。
指导原则
HRT应该是维持围绝经期和绝经后妇女健康的全部策略(包括关于饮食、运动、戒烟和限酒)中的一部分。HRT必须根据临床症状，预防疾病的需要，个人及家族病史，相关试验室检查，女性的偏好和期望做到个体化治疗。围绝经期女性使用HRT的风险收益情况是与年龄更大妇女使用HRT不同的。
HRT包括众多的有不同的潜在风险和收益的激素产品和给药途径。这样，“品类效应(classeffect)”一词就变得很模糊和不恰当。然而，关于不同产品风险和收益的差别的证据是有限的。
45岁以前，尤其是40岁以前，自然发生的或医源性导致绝经的妇女，是心血管疾病和骨质疏松症症的高危人群，并易于发生情感问题和痴呆。应用HRT可能可以减轻这些风险，但是这方面的证据还是有限的。HRT可以减轻绝经症状和保持骨密度，建议至少一直用到平均的绝经年龄。
咨询时应以简单的术语表述HRT的风险和益处，如：表达相对危险度时应使用绝对数量而不使用、或者不额外使用从基线变化的百分比的表述。这可以使妇女及其医生对HRT做出一个良好知情的决定。一份包括风险、获益及辅助决策的资料的书面信息是有非常有帮助的。在没有明确应用适应症时，比如雌激素不足导致的明显症状和身体反应，不建议使用HRT。
使用HRT的女性应该至少一年进行一次临床随访，包括体格检查，更新病史和家族史，相关试验室和影像学检查，与病人进行生活方式和预防及减轻慢性病策略的讨论。目前还没有指征需要增加乳腺钼靶摄影和宫颈涂片的检查频率。
没有理由强制性限制HRT使用时限。是否继续HRT治疗取决于具有充分知情权的医患双方的审慎决定，并视患者特殊的目的或对后续的风险与收益的客观评估而定。
HRT的用药量应该控制在最低有效量。与之前广泛应用剂量相比剂量更低的HRT治疗，可以有效减轻绝大部分女性绝经症状并且维持生存质量。低剂量HRT在骨折，癌症风险和心血管应用方面上的长期数据还是欠缺的。
总体来说，在有子宫的所有妇女中，全身系统雌激素治疗中应该加入孕激素，以防止子宫内膜增生或是内膜癌。然而，天然孕激素或是某些孕激素除了在子宫内膜上预期的作用外，还有其他的优点，比如，被广泛报道的屈螺酮的降血压作用。另外，就与雌激素长期联合应用时的代谢方面的副反应或相关的乳腺癌风险而言，孕激素可能也不尽相同。用于缓解泌尿生殖道萎缩的低剂量阴道雌激素治疗，可被全身吸收，但雌激素还达不到刺激内膜的水平，所以无需同时给予孕激素。直接经阴道或通过宫内系统给予孕激素，的确可以保护子宫内膜，并且和其他给药途径相比，较少引起全身的孕激素反应。
雄激素补充治疗应该应用在有雄激素缺乏的临床症状和体征的女性中。雄激素补充治疗在双侧卵巢切除术或肾上腺衰竭的女性中常常具有显著的良好效果，尤其是在提高生活质量和性生活方面。
HRT的优点概述
HRT仍然是治疗血管舒缩症状和泌尿生殖道萎缩最有效的方法。其他绝经相关的主诉如关节和肌肉痛，情绪波动，睡眠障碍和性功能异常（如性欲减低）可以在HRT治疗期间改善。生活质量和性功能也可以改善。个体化的HRT用药方式（包括必要时使用雄激素）可以同时改善总体生活质量和性生活质量。
绝经后骨质疏松症
HRT能有效预防绝经引起的骨丢失和各种骨质疏松症相关骨折，包括椎骨和髋骨的骨折，甚至是在没有骨折高危因素的女性中也有预防作用。基于有效性、成本、安全性的证据，对于骨折风险增加的60岁以下女性，HRT是合理的治疗和预防绝经后骨质疏松的一线方法之一。不推荐60岁以后为单纯预防骨折而开始进行HRT。在60岁以后当预防骨折为唯一目的而继续HRT时，应该考虑HRT的特定剂量和给药方式可能存在的长期影响，并与其他已确认的非激素疗法进行比较。
HRT对骨密度的保护效应在治疗停止后会有不同程度的下降，尽管在某种程度上对骨折的保护作用在停药后仍会存在。如果认为患者在停止HRT之后仍然存在骨折的风险，则应该服用额外的保护骨骼的药物。
HRT防止骨折发生的证据局限在口服标准剂量的结合雌激素（ConjugatedEquineEstrogen，CEE）和醋酸甲羟孕酮（MPA）上。目前也已经有了关于口服低剂量的CEE和17β-雌二醇及透皮17β-雌二醇的预防骨密度降低的证据。替勃龙，一种对雌，孕激素及雄激素受体都有亲和性的合成分子，被证明对预防椎骨和非椎骨骨折有效。选择性雌激素受体调节物（SERMs），雷洛昔芬，Lasofoxofene和bazedoxifene,也可以减少绝经后伴或不伴椎骨骨折风险女性的椎骨骨折的风险。
心血管疾病
心血管疾病是绝经后女性发病和致死的主要原因。主要的一级预防措施（除了戒烟和饮食控制外）是减肥，降压，规律的运动和糖尿病和高血脂的防控。HRT通过其改善血管功能、胆固醇水平、血糖代谢和血压的效果而具有潜在的改善心血管疾病风险的作用。有证据表明如果在围绝经期开始雌激素治疗并长期坚持（通常指时机窗概念），会对心血管有保护作用。HRT可以降低糖尿病的风险，作用机理是改善胰岛素抵抗女性的胰岛素作用，同时对心血管疾病的其他危险因素如血脂成分和代谢综合征有积极的影响。
在小于60岁的，最近绝经并无心血管疾证据的女性中，使用HRT不会引起早期损害并能降低冠心病的发病率和死亡率。年龄大于60岁女性的继续应用HRT治疗应在权衡所有风险及获益之后进行。
在年龄较大的女性中或是绝经超过10年的女性中使用HRT，可能会增高冠脉疾病事件的风险，且主要是在使用的前两年。不建议60岁以上女性单纯为预防冠状动脉疾病而使用HRT。同时，人们广泛接受，有冠脉疾病的的老年妇女也不适宜开始常规的HRT治疗。
其他获益
全身系统性应用HRT，尤其是局部雌激素应用可以改善雌激素缺乏引起的泌尿生殖道和阴道健康。HRT对结缔组织，皮肤，关节和椎间盘有益。联合使用CEE和MPA4年以上可以降低结肠癌风险。在围绝经期或年轻的绝经后女性中使用HRT也能降低阿尔茨海默尔病的风险。
HRT的潜在严重不良反应
绝经后激素应用的风险研究主要集中在乳腺癌和子宫内膜癌，静脉血栓（肺栓塞或深静脉栓塞），卒中和冠脉事件。
乳腺癌
不同国家的乳腺癌发病率不尽相同，因此现有的数据并不是适用所有地区。乳腺癌与绝经后HRT的相关性程度还存在很大争议。女性应当放心的是到与HRT有关的可能增加的乳腺癌风险是很小的（少于每年0.1%，或者说是发生率小于每年每人中有一人），并小于由生活方式因素如肥胖，酗酒所带来的风险。来自WHI的随机对照数据显示，初次使用HRT的患者中在5-7年内不会增加风险。
绝大多数WHI研究的受试者均超重或肥胖，这可能会影响到受试者基础的乳腺癌风险。来自于WHI和护士健康研究的数据表明：分别给予长期的单一雌激素治疗7年或15年，不会增加北美女性的乳腺癌风险。最近的欧洲观察性研究提示5年后风险是会增加的。一些研究报道了乳腺癌发生率的迅速降低是与WHI数据公布后HRT使用显著减少相伴随的，这被当为雌激素具有致癌效应的进一步证明；然而，最近的数据提示，在HRT使用者数量稳定情况下乳腺癌发病率仍增加，这提示，HRT可能是已存在乳腺肿瘤的促进因素，而不是肿瘤的启动因素。
目前仅有少量数据可用于评估雌激素、天然孕酮、孕激素及雄激素的不同剂型，剂量和给药途径对乳腺癌发病率影响的差异。然而，欧洲的大规模观察性研究表明，单纯使用雌激素与雌激素联合某些种类孕激素的乳腺风险是有差别，而与联合天然孕激素衍生物的乳腺癌风险没有差别。乳房X线片的基线密度与乳腺癌风险有关，但这种情况不一定适用于由HRT引起的乳房X线片密度增加。雌孕激素联用引起的乳腺影像密度增加会影响对乳房X线片的诊断判定。
内膜癌
雌激素单独应用可引起的剂量相关的内膜刺激。有子宫的女性应该补充服用孕激素，对抗雌激素的内膜刺激作用。连续联合的雌孕激素与正常人群相比，其内膜增生和癌变的发生率较低。直接宫内给药系统具有一定优势。含有低剂量或极低剂量雌孕激素的药物，导致的内膜刺激和出血较少。长周期方案和长期每月使用序贯制剂，并不能提供最佳的内膜保护。SERMs，而不是三苯氧胺，不易引起内膜刺激，与不使用激素治疗的女性相比，也不增加点滴出血或出血发生率。
血栓栓塞和心血管事件
随着年龄的增长，HRT增加静脉血栓事件的风险（尽管60岁前低风险女性的危险性很小），这种风险也和肥胖与易栓症呈正相性。透皮雌激素可以避免口服HRT的这种风险，作用机理是避免了肝脏首过代谢。不同种类的孕激素在血栓栓塞风险上的影响可能是不同的。卒中的危险与年龄有关，但在60岁以前卒中是罕见事件。HRT可能进一步增加卒中风险，使得应用HRT的大于60岁女性的卒中风险显著增高。低剂量透皮给药与卒中风险增高无关。雌孕激素的低剂量和极低剂量联合制剂的安全性数据是令人鼓舞的，其具有更少的副作用，但还有待大规模前瞻性试验的数据来证实。
可供选择的其他治疗
其他辅助的可供选择药物的有效性和安全性尚未得到证实，需要深入研究。
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）和加巴喷丁的短期应用，可以有效减轻血管舒缩症状。但长期应用的安全性仍需要进一步研究。
目前没有医学或科学上的理由推荐使用没有注册的“生物等效激素”。通过唾液测定体内激素水平的方法尚未具有临床实用性。这种“特制的”激素制剂也没有经过研究证实，其纯度和风险都是未知的。
研究
在关于低剂量HRT、不同制剂与不同给药途径的风险与获益、中年时应用HRT对老年期认知功能的影响等方面，都急需进一步的深入研究。
结论
绝经后HRT不是一个给予标准女性的单一的疗法。
其中的风险和获益在个体环境中变化很大，但近十年的研究发现如果在最合适的时间选择最合适的组方，可以在将风险降至最低的同时将获益最大化。
HRT的安全性很大程度上取决于年龄。年龄小于60岁的女性不应过度北京哪里的白癜风医院好北京白癜风治疗费用
