本文部分节选自3HFIT—运动营养咨询师（3HFITSportsNutritionConsultantCertification）证照教科书第12章第5节《女性健身爱好者（三联症）》。
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女性运动员三联症是一个术语，用来描述相互关联但各自又沿着一个连续体发展的三种因素：能量可用性、月经功能、骨骼矿物质密度（图12-2）。每一个因素都有可能发展成为一种临床症状，如饮食失调、闭经、骨质疏松症等。这三种因素可能同时出现而且逐次发展——尽管每一种情况都可以独立于其他情况而发生，但是低能量（热量）摄入量会导致低能量可用性，高能量消耗量会导致闭经，而闭经则会引发骨质疏松症。
图12-2女性运动员三联症
女性运动员在能量可得性、月经功能、骨骼矿物质密度（BMD）三个范围内的分布状况（蓝色箭头）。根据饮食方式和运动习惯，女性运动员的身体状况以不同的速度在每一个范围上朝着某个方向移动。能量可得性被定义为膳食能量摄量减去运动能量消耗量，通过新陈代谢激素直接影响骨骼矿物质密度，或通过对月经功能的影响从而间接影响雌激素（绿色箭头）。
改编自Nattiv.A.,Loucks,A.B.,Manore,M.M.,Sanborn,C.F.,Sundgot-Borgen,J.,Warren,M.P.等人（年）。美国运动医学学院的立场。女性运动员三联症。《运动与锻炼中的医学和科学》，39（10），-。
无论是单独发生还是与其他因素相伴，当能量可用性、月经功能、骨骼矿物质密度三者受损时，它们表明了女性运动员面临的巨大的健康风险。美国运动医学学会（Nattiv等人，）和国际奥林匹克委员会医学委员会（IOC，）都发布了《关于女性运动员三联症的意见书》。由于女性运动员三联症可能会引发大量短期和长期的医疗问题预，因此预防和治疗女性运动员三联症是各项工作的重中之重。
低能量可用性
能量可用性被定义为膳食能量摄入量减去运动能量消耗量。本质上讲，它是由其他生物功能提供的人体可以利用的能量总量。女性运动员处于负能量平衡时就会发生低能量可用性结果。负能量平衡也被称作能量亏损，是源自运动的能量损耗量超过了源自食物的能量摄入量的结果。这种亏损可能会持续数月或者数年之久。在青少年运动员中，身体发育也需要能量，而发育可能会进一步导致能量亏损。
低能量可用性可能与饮食紊乱有关，但也可能与之无关。例如，一个体重较轻的女性长跑运动员会尝试将每日的能量摄入量稍微低于能量消耗量，以此防止增加体脂。她可以保持一份精心设计、营养丰富且遵守纪律的训练饮食方式。这一饮食方式并非一种强迫症或饮食紊乱。由于她偶尔会处于能量不足的状态，因此她存在罹患闭经和骨质疏松症的风险，但是她并没有那些处于饮食紊乱或饮食失调的同类运动员所受的相同心理风险。呈现出饮食失调症状的女性运动员在生理和心理上都承受着更大的风险。值得反复强调的是在体重较轻的女性运动精英中，饮食限制或“节食”往往会触发饮食紊乱，进而发展为饮食失调。在参与一些要求低体重或者鼓励低体重的运动和活动时，如轻量级赛艇，低体重类别的武术、体操、芭蕾舞蹈和长跑等，为了达到或保持较低的体重，女性运动员可能会故意节食。再加上在这些运动中特别是在精英水平上的训练所要求的高能量消耗量，便很可能会出现持续的能源匮乏。
闭经
闭经被定义为无月经或月经受到抑制。在美国，原发性闭经描述的是已经过发育期但到15岁时还没有来月经的女性。而继发性闭经指的是一些女性虽然已开始来月经，但月经缺失时间已达到或者超过3个月。各样身体状况都会对正常经期模式产生影响。在女性运动员三联症的背景下，导致闭经的原因并不是其他可能导致月经缺失的医疗条件或避孕技术，而是低能量可用性。此类闭经被称作功能性下丘脑闭经。
功能性下丘脑闭经
在过去，运动员中的闭经症状被归因于低体脂储备和运动压力。现在，这些因素不再被认为是致病因。相反，闭经好像是由于改变了促黄体激素（LH）分泌状况的能量亏损。排卵前一到两天，女性分泌大量LH来促进排卵。低能量可用性会扰乱促黄体激素的正常分泌，从而导致闭经。而这一扰乱作用在能量可用性大幅下降的5天内便会发生（Nattiv等人，；国际奥委会，）。从幼年便开始高强度训练的运动员，比如体操运动员或长跑运动员，可能会出现原发性闭经症状，这也就是说，他们从未经历月经来潮。强烈的训练可能导致发育期开始前的长期能量亏损。其他运动员可能经历正常的月经来潮，但是在运动训练要求升级后，随后会出现继发性闭经。具有讽刺意味的是，许多运动员将经期不足视作优势。他们可能将此视作表明自己身材苗条的证据，或者只是因为这一病症缓解了每月的不便。运动员也可能会怀有一些错误的想法，认为闭经会发挥控制生育的作用，因为没有月经便不可能怀孕。但是，闭经不仅毫无优势，反而应该被视作一种令人不悦的病症，而且对健康具有潜在的危害性。
骨密度降低
达到骨骼矿物质密度峰值，同时防止或减缓骨骼矿物质随着年龄增长而流失，是保持骨骼终生健康的重要因素。低能量可用性和闭经都会影响女性运动员的骨骼矿物质状态。具有两种或两种以上女性运动员三联症风险因素的女性运动员的骨骼矿物质密度要低于没有或具有一种风险因素的女性运动员（Gibbs等人，）。低能量可用性导致慢性营养不良，从而剥夺了维持骨骼发育和保持正常状况的人体所需营养物质。缺乏的营养物质与骨骼健康密切相关，比如蛋白质、钙、维生素D等。闭经与雌性荷尔蒙缺乏有关。雌性荷尔蒙的一个作用是防止骨骼中的钙流失，而其浓度偏低会导致骨骼中的钙流失并改变骨骼的微型结构。在这两个因素中，由于低能量可用性对骨骼形成具有深远影响，因此它的作用尤为强大，这包括营养物质以及各类荷尔蒙。
随着骨骼矿物质密度的下降，其结构也会恶化，因此发生骨折的风险也更大（图12-4）。运动员们最担忧的是应力性骨折、骨裂或通常发生在胫骨和腓骨上的承重骨不完全断裂。与具有正常经期的运动员相比，闭经运动员的骨密度更低，也面临着更大的骨折风险。
图12-4
骨骼中的钙流失是渐进的。双能x射线吸收测定法（DEXA）能测定骨骼矿物质密度（BMD）。这项测试的结果把女性分为三类：（1）正常、（2）骨质缺乏（低BMD）或（3）骨质疏松症。一般来说，因为负重运动会对骨骼中的钙质沉积产生积极作用，所以处于经期的运动员具有正常或高于正常水平的BMD。然而，大量的研究表明，受过训练的闭经运动员可能呈现出骨骼矿物质密度偏低或骨质疏松症状。从20世纪80年代开始，Drinkwater和他的同事们证明了发生在开展规律性运动的闭经运动员身上的骨质流失（Drinkwater、Bruemmer和chesnut，；Drinkwater等人，年，年）。闭经运动员首先会面临骨质缺乏的风险，然后是骨质疏松症。Khan等人（）注意到，至少有一项研究表明，22%到50%的实验对象——闭经田径运动员和芭蕾舞演员存在不同程度的骨质缺乏症状。在针对20到30岁的闭经女性长跑运动员的两项研究中，10%到13%的远动员被确诊为骨质疏松症。
Cobb和同事（）研究了91名训练有素的18至26岁女性长跑运动员。其中33名运动员在一年中有0到9个经期，而剩下的（58名运动员）经期正常。整个身体以及股骨和脊柱的骨骼矿物质密度由DEXA测定。如果将BMD与那些月经正常（即正常月经）的运动员进行比较，那么闭经运动员整个身体的BMD会比月经正常的运动员少3%，臀部少6%，脊柱少5%。根据脊椎测量的结果，闭经田径运动员中有两名被归类为骨质疏松症，而其中近一半为骨质缺乏。与之相比，没有任何一位月经正常的运动员有骨质疏松症，只有26%的运动员有骨质缺乏的症状。
国际奥委会的报告（）指出，持续6个月以上的闭经可能对运动员的骨骼矿物质密度产生负面影响。因为骨骼中的钙流失发生在骨骼矿物质密度应该增加的一段时期，所以它尤其令人感到不安。从青春期开始的饮食紊乱症对男性和女性的骨骼的长期影响已经记录在案。对于从十几岁便罹患神经性厌食症的女性来说，即使是在体重和月经恢复正常多年后，那些恢复健康的女性的骨密度旧要低于那些从未罹患厌食症的同龄女性。青少年时期表现出神经性厌食的男的成长发育往往会受损，身材也会比没有厌食症的孩子要矮小。没有达到遗传在身高可能是由于长期的热量限制和发育期营养不良，这影响了类胰岛素生长因子I（IGF-I）。身材矮小对大多数患有厌食症的少女来说不是问题。这可能是因为青春期的男孩成长期比女孩要长2年左右，而且许多女孩在出现饮食紊乱之前就已经达到了她们的最高身高（Misra，）。
在最初的研究8年后，Keen和Drinkwater（）得以在后续调查中研究一些运动员。特别有趣的是对那些在最初和随访中定期出现月经或间歇性月经/闭经患者的比较。这两组运动员的骨密度间存在显著差异。间歇性月经/闭经运动员组的骨密度为保持正常经期的运动员骨密度的85%。对闭经运动员的早期干预对防止骨骼矿物质密度不可逆性流失而言十分重要。《聚焦前闭经和骨质疏松田径运动员的正常骨密度》一文回顾了针对一名运动员的案例研究。他通过增加食物摄入量，减少运动量，增加体重，成功地扭转了低骨骼矿物质密度（Fredericson和Kent，）。这个案例研究强调了能量可用性的重要性及其对骨骼矿物质密度的影响。
针对年轻女性开展的大量横断面研究表明，身体活跃的和体格健壮的女性通常呈现出更高的骨密度（Kohrt等，）。这对参加负重运动的女性运动员尤为正确，尤其是那些如体操和举重等涉及高强度或大力量的运动。然而，运动并不能保证骨骼密度的增加，因为在定期运动的闭经运动员（Drinkwater等人，，，）身上已显现出骨质流失。骨质疏松风险是长期的健康问题，但与闭经有关的骨质流失可能会对这些运动员产生更直接的影响。月经不调以及相关的骨骼矿物质流失与田径运动员中的应力性骨折发生率相关，尤其是小腿部位。一项针对女大学生田径运动员（Barrow和Saha，年）的研究表明，与经期正常（每年10至13个经期）的田径运动员相比，有月经不调（每年0到5个经期）病史的运动员发生应力骨折的比例要高得多（图12-5）。
根据月经史的应力性骨折发病率Source:Barrow,G.W.,Saha,S.().Menstrualirregularityandstressfracturesincollegiatefemaledistancerunners.AmericanJournalofSportsMedicine,76(3),-.来源：BarrowG.W.、Saha,S.（年）《大学女性长跑运动员的月经不调和应力性骨折》。《美国运动医学杂志》，76（3），-.
三联症的普遍性
女性运动员三联症的患病率，尤其是这三个因素的临床症状的表现很难确定。女性运动员中这三种因素的集体发病率很低，估计范围为0到16%。然而，3%到27%的女性运动员可能出现其中的两个症状，而16%到60%的女性运动员可能表现出其中一个症状。这些估值值得怎样能够治愈白癜风白癜风方法
