目的
无功能垂体腺瘤是良性、生长缓慢的肿瘤。全切除(GTR)或次全切除(STR)后肿瘤可复发或进展，最终可能需要额外的干预。进一步了解完全或部分切除后的长期复发和进展率，以及对进一步干预的需要，将有助于临床医生为患者提供有意义的咨询，并协助患者做出决策。
无功能垂体腺瘤是良性的。通常生长缓慢的肿瘤在临床行为、组织病理学特征、生长速度和对周围结构的侵犯方面有很大的异质性。这些因素使得他们的预测很有挑战性。如果观察到显著增长，治疗的目的是减轻或阻止占位效应所致的症状。考虑到经蝶入路手术并发症低，手术干预往往是首选治疗方法。一旦手术完成，如果新观察到肿瘤或有较大残留的肿瘤，病人可以接受放射治疗防止进一步生长。需要对完全切除肿瘤的复发率和次完全切除肿瘤的进展率有透彻的了解，以便指导患者术后影像检查的频率和后期额外干预的可能性。这些决定应该来自于大量人群的长期数据患者的充分随访。
在过去的20年里，鼻内镜手术(EES)在切除垂体肿瘤方面越来越受欢迎，短期结果研究表明，侵袭邻近鞍旁的大腺瘤经内镜切除率更高，更彻底地切除大腺瘤和更高的全切除(GTR)率可能影响长期复发率和预防性放疗的需要或术后检查的频率。
方法
作者回顾性分析了他们机构数据库中接受内镜手术(EES)治疗无功能垂体大腺瘤的患者(-)。术后随访至少5年。术前和术后MRI测量肿瘤体积。肿瘤复发定义为GTR后新发肿瘤体积≥0.1cm3，肿瘤进展定义为STR后残余肿瘤增加25.0%。
患者人群：作者在年6月至年12月间对所有接受EES治疗的垂体瘤患者进行了回顾。无功能垂体腺瘤的定义为:1)鞍部肿块1cm;2)血清催乳素(PRL)ng/mL、生长激素(GH)、胰岛素样生长因子-1(IGF-1)、皮质醇和肾上腺皮质激素(ACTH)均无升高，临床无库欣病怀疑。
数据收集：共计例患者符合纳入标准。检查电子病历，包括术前和术后门诊就诊、住院记录、实验室结果、手术报告、放射图像和报告。从病历中提取的术前资料包括人口学资料、医学资料、临床检查和内分泌状况。所有患者术前接受垂体功能检查，包括血清皮质醇、游离甲状腺素、TSH、促肾上腺皮质激素(ACTH)、生长激素、IGF-1、PRL、叶黄素生成素(LH)、促卵泡激素(FSH)、睾酮(男性)和雌二醇(女性);如怀疑为库欣病，进一步进行生化评价。
术前影像学评估包括肿瘤体积(根据公式(A×B×C)/2和鞍上池的扩展和侵犯(Hardy分型)、海绵窦侵犯（Knosp分型）、蝶窦侵犯。同时也记录了围手术期结果(组织学、并发症和切除范围)和长期结果(内分泌状况、视力结果和复发/进展率)。如果在最后一次随访中需要继续使用去氨加压素，则诊断考虑尿崩症。切除范围根据术后即刻MRI确定为GTR或次全切除(STR)。
结果
共纳入例患者，平均年龄63.8±13.2岁;女性79例，占41.6%。平均随访75.0±18.0个月。GTR患者例(66.8%)。在多变量分析中,年龄(p=0.04),术前肿瘤体积(p=0.03),Knosp得分(p0.),和ki-67(p=0.03)是STR的重要预测因子。GTR患者复发的概率在5和10年是3.9%和4.7%,而需要治疗的概率分别是0.79%和1.6%。63例接受STR治疗的患者中，6例(9.5%)重新接受了术后早期放疗，没有发生进展，而其余57例(90.5%)观察随访。其中，5年和10年疾病进展的概率分别为21%和24.5%，需要额外治疗进展的概率分别为17.5%和21%。整个组复发或进展的预测因子为Knosp评分(p0.)和Ki-67升高(p=0.03)。未接受早期放疗的患者STR进展的重要预测因素为海绵窦位置(p0.05)和肿瘤大小1.0cm3(p=0.)。
患者人口统计学、临床表现和肿瘤特征病例来自年至年期间积累的前瞻性数据库。在此期间，共进行了例无功能垂体腺瘤的EES手术。其中例患者随访≥5年，平均73.7±18.3个月，是本研究的基础。平均年龄63.8±13.2岁，女性占41.6%(n=79)(表1)。最常见的症状为视觉主诉(62.4%)、头痛(41.6%)和脑神经功能缺损(2.1%)。再手术19例(10.0%)。平均肿瘤体积8.6±11.8cm3。扩展至蝶窦占5.8%，扩展至鞍上占96.8%。86.8%的患者有视交叉压迫，34.2%的患者有海绵窦侵犯。与再手术相比，初次手术更容易出现鞍上伸展(p=0.)和视交叉压迫(p=0.02)。Hardy分类和Knosp评分见表1。
所有患者均因垂体腺瘤接受了EES治疗。扩展经蝶入路83例(43.7%)(经海绵窦入路21.1%，经平台入路35.8%，经斜坡入路2.1%)。黄体生成素(LH)25.1%，FSH27.7%，ACTH8.4%，PRL7.3%，TSH3.1%，GH2.6%。Ki-67均值为2.57±2.32。术后脑脊液漏6例(3.2%)，5例术后行腰椎引流成功;1例(0.5%)患者需要内镜检查和修复。令人惊讶的是,所有脑脊液漏均发生在首次手术后，再手术后无脑脊液漏。2例(1.1%)患者术后出现血肿需要手术清除。视力症状改善97例(51.1%)，恶化5例(2.6%)。第一次手术的视力改善率明显高于再手术组(53.8%vs26.3%，p=0.03)，共有10个(5.3%)病人手术后出现垂体机能减退,而其他26例(13.7%)术前即有内分泌功能障碍(表3)。观察术后尿崩症16例(8.4%),通常在再手术后(21.1%比7%,p=0.03)(表2),仅10例(5.3%)患者发生永久性尿崩症(表1)。垂体前叶功能障碍在再手术中比在第一次手术中更为常见(p=0.01)(表2)。
本研究表明，无功能垂体腺瘤的EESGTR术后10年复发率非常低(5%)。此外，10年的治疗需求甚至更低，大约1.6%。这些数据不仅低于之前发表在文献中的大部分期数据，对患者进行咨询和使他们安心也很有用。而且，如果实现了STR，大多数肿瘤不会生长;事实上有些可能会缩小。在这种情况下，干预治疗的需求约为30%，大多数干预治疗在5年内适用于浸润海绵窦、Ki-67≥3%、较大肿瘤(1cm3)的患者。这些结果支持使用扩大内镜入路实现完整的GTR的有效性，并支持我们早期(首次手术和再手术切除范围的早期研究结果)的研究结果。
FIG.2.SerialMRimagesshowingdiminutioninsizeofresidualtumorafterSTR.A–D:Patient1.Immediatepostoperativesagittal(A)andcoronal(B)MRimagesshowingresidualpituitarymacroadenomawithsomesuprasellarextension.Follow-upsagittal(C)andcoronal(D)MRimagesobtained75monthsafterresection,showingcavityshrinkageandregressionoftheresidualtumor.E–H:Patient2.Sagittal(E)andcoronal(F)MRimagesobtainedatthe3-monthfollow-up,showingsuprasellarresidualsurroundingtheinternalcarotidartery.Follow-upsagittal(G)andcoronal(H)MRimagesobtained36monthsafterendoscopictranssphenoidalresection,showingregressionoftheresidualtumor.
无功能垂体腺瘤完全GTR后复发可能是由于周围硬脑膜的显微细胞浸润，而在放射学或术中未看到。Meij等人发现这种显微镜下的侵犯可达46%，特别是在较大的肿瘤中。在随访有限的研究中，报道的复发率为0%，但这些研究缺乏足够的长期随访。经蝶窦显微手术后的长期随访复发率在6%-20%之间，Dekkers等人和Chang等人报告的比率分别为19%和9%，Dallapiazza等人报告的垂体腺瘤EES后的长期结果显示复发率高达10.7%-25.0%。我们的研究通过术后MRI确定了切除范围，发现10年的复发率低得多，为4.7%。由于这些肿瘤生长速度的不确定性，放射治疗剩余肿瘤的最佳时机仍不清楚。虽然一些作者提倡对残留的内分泌腺瘤进行早期放疗，但放疗后发生迟发性垂体衰竭的风险很高，大多数患者在5-10年后发展为新的内分泌病，Sadik等报道在一个平均监测40个月的早期放疗队列中垂体功能低下率为22%。在H?ybye等人的长期研究中，平均随访17年，发病率为72%。
Park等研究了对残留的无功能腺瘤使用早期放疗与预期治疗的对比。他们发现，早期治疗的10年复发率仅为2.3%，而如果没有进行放射治疗，肿瘤进展率为50%。对于无法治愈的功能性腺瘤以及复发性腺瘤再次手术后，建议提前放疗，我们的研究表明，虽然早期放疗可能降低病情进展的风险，但大多数患者可以在不进行干预的情况下观察到。这样的政策将显著降低与治疗相关的医源性垂体功能低下的发生率。在我们的研究中，浸润海绵窦、肿瘤体积1cm3,、Ki-67增高的肿瘤进展率更高。因此，应根据患者的年龄、邻近视神经的残余肿瘤、激素水平和复发的预测因素分别作出决定。
4年，世界卫生组织命名了一种“非典型”的腺瘤，其特征是有丝分裂指数增加，Ki-67升高，p53免疫活性高。这些肿瘤被认为具有较高的生长速率和更具有侵袭性的自然史，倾向于发生在年轻患者和功能性肿瘤中，治疗后有较高的复发率。年，法国一项关于垂体瘤预后因素的研究将侵袭性作为预测更有侵袭性生长和复发的标准。这种分类受到了质疑，因为它似乎是基于侵袭性肿瘤几乎不能被切除的假设。然而正如我们所展示的，使用鼻内镜技术，许多这些侵袭性肿瘤可以被完全切除，残余很小或没有。年，由于缺乏足够的数据支持这种独特的分类，“非典型腺瘤”一词被世界卫生组织放弃。先前的许多关于肿瘤侵袭性的研究将功能性肿瘤和无功能性肿瘤集中在一起，而目前的这一系列研究研究了独特的无功能性肿瘤，并利用鼻内入路来最大限度地切除肿瘤。由于对非激素产生性腺瘤的诊断是术后诊断，这些标准不能用于指导初始治疗，而是用于术后管理。出于这个原因，我们限制了我们的建议，使用这些标准来建议哪些患者可能从早期预防性放疗中受益，哪些患者可以在最终干预的风险很小的情况下进行观察。
本分析来自回顾性队列分析，因此，不能用于建立危险因素和结果之间的因果关系。由于采用回顾性研究设计，我们的数据收集受到电子病历准确性和完整性的限制。我们的研究是迄今为止详述垂体腺瘤EES后长期结局的最大系列研究。然而，旨在识别复发和进展预测因子的分析受到了亚队列样本量的限制。我们鼓励设计一项多中心前瞻性研究，以进一步研究接受垂体腺瘤EES治疗的患者的长期预后和预测分析
结论
对无功能的垂体腺瘤进行GTR后，10年复发的机会很低，治疗的需要更低。在STR后，尽管前期放疗可以防止病情恶化，但即使没有放疗，10年的干预需要也只有大约20%，一段时间的观察可能是必要的，以防止不必要的预防性放疗。肿瘤体积1cm3,Knosp评分≥3,Ki-67≥3%可能是提示更密切随访或证明早期预防性放疗的有用指标。
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