问：患者40岁，已生育，目前无生育要求，连续两次月经第3天性激素测FSH10.49mIU/mL，LH5.33mIU/mL，Epg/mL；FSH15mIU/mL，LH4.2mIU/mL，Epg/mL，患者能正常来月经，每月提前5天，担心过早绝经，请问这种情况需要治疗吗？应该怎样治？
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
一、排卵障碍分类
世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后即得以应用，我将这一分类法延伸，但前提需要排除下生殖道性闭经、先天性无子宫、性发育异常、妊娠等疾病，排除这些问题后再来以孕激素试验、雌孕激素试验划分型别，根据不同型别使用不同方案来治疗，这样诊断与治疗则非常清晰明了。
Ⅰ型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH、LH正常，但雌激素很低，是中枢性闭经的特殊类型，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。
Ⅱ型：促性腺激素水平正常，有一定内源性雌激素，此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、体重异常、部分甲状腺、肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。
Ⅲ型：高促性腺激素性性腺功能低下，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。
孕激素试验阳性：为Ⅱ型排卵障碍，使用孕激素就可以出血，说明患者能分泌生理剂量的雌激素，雌激素使子宫内膜增长到一定厚度，达到出血的阈值，在使用孕激素后，能发生撤退性出血，所以Ⅱ型排卵障碍不缺雌激素，只缺孕激素，“缺什么，补什么”，只需要补充孕激素，是不需要补充雌激素的。
如果孕激素试验阴性（排除妊娠），则需要做雌孕激素试验。
如果孕激素试验阴性、雌孕激素试验阴性：为下生殖道、子宫性闭经。
如果孕激素试验阴性、雌孕激素试验阳性：为Ⅰ型排卵障碍或Ⅲ型排卵障碍，患者之所以使用孕激素无撤退性出血，是由于雌激素太低，子宫内膜太薄，单用孕激素不能有撤退性出血；而只有补充雌激素，使子宫内膜增厚，然后再补充孕激素，才能发生撤退性出血，故也可以称之为低雌激素性闭经。雌激素低，必定孕激素也低，所以Ⅰ型排卵障碍和Ⅲ型排卵障碍是既缺雌激素又缺乏孕激素。“缺什么，补什么”，此时既要补充雌激素，又要补充孕激素，复方制剂（来月经方案）：克龄蒙、芬吗通。
二、卵巢储备功能相关问题
1、月经周期缩短的原因
月经周期缩短，是因为随着年龄增长，卵巢的储备功能逐渐降低，到了黄体晚期，由于雌激素、抑制素A减少，减弱了对FSH的负反馈作用，这样FSH过早升高，就会对卵泡产生募集作用，卵泡就会过早发育。此时在月经期如果做阴超就可以看到一个比较大的卵泡，这样卵泡期就缩短了。只要有排卵，一般来说，黄体期为14±2天，所以月经周期长短，主要是卵泡期长或短。卵泡期缩短，就意味着卵巢储备功能降低，随着卵巢储备功能进一步降低，卵泡耗竭，最终就会进入绝经。
2．卵巢储备功能问题
卵巢储备功能与卵泡的数量和质量是息息相关的，也就是说卵巢储备功能好不好，主要看卵泡数量还剩下多少，卵泡质量如何？当卵泡全部耗竭完时，即进入到绝经。
我们的卵泡时时刻刻都在闭锁、调亡。在胎儿孕20周时，卵泡数量大概万个，出生时降至~万个，当月经初潮时已降至20~30万个。一生之中，只有~个卵泡发育成熟，这些发育成熟的卵泡，维持我们每个月的月经及妊娠，其余的卵泡都闭锁，凋亡了。也就是说卵泡只会越来越少，不会越来越多。所以世界上是没有灵丹妙药帮助提高卵巢功能，因为谁也不可能让卵泡增多。试想如果真有灵丹妙药，能增加卵泡数量，提高卵巢功能，世界上有些人就不可能绝经，但是这种可能性是没有的。即使你再富有，即使运动员身体再健壮，都要绝经的，绝经是对每个妇女最公平的事情；另外随着年龄的增长，卵巢里的卵泡长期受到环境，饮食及不良生活习惯等外界的作用，质量每况愈下。
3、随着卵巢储备功能进一步降低,则会出现Ⅱ型排卵障碍，没有排卵就没有孕激素产生，此时子宫内膜长期在单一的雌激素作用下，就会导致不规则出血或子宫内膜病变的发生。我们医生是不能帮患者恢复卵巢功能的，我们所能帮患者的就是在卵巢储备功能下降的这个时期，如果出现了排卵障碍，缺乏孕激素导致了月经紊乱，缺什么补什么，II型排卵障碍是只缺孕激素,不缺雌激素的，所以定期给患者补充孕激素，调整月经周期即可，此时患者不缺乏雌激素，就不需要补充雌激素；当患者停用孕激素14天仍然没有出血（排除怀孕）或者出现了严重的更年期症状，表明患者缺乏了生理剂量的雌激素，为低雌激素性闭经，此时既缺雌激素，又缺孕激素，如果患者有绝经激素治疗的适应证，排除禁忌证，本人有通过MHT改善生命质量的主观意愿，可以进行MHT。
四、分析病例
1、患者在卵泡早期，FSH＞10mIU/mL，Epg/mL，E2↑、FSH↑，此时发生了残留卵泡囊肿，也说明患者卵巢储备功能降低了。但是如何辨别是否进入绝经过渡期呢？
我们来了解生殖衰老研究会STRAW+10（Harlowetal.，）此系统以最后1次月经为界限，左边都是负数，代表绝经前，右边都是正数，代表绝经后，用数字来代表与绝经的时间差距。左边依次是-1（绝经过渡晚期）、-2（绝经过渡早期）、-3(生育晚期)、-4（生育峰期）、-5（生育早期），右边依次是+1（绝经早期）、+2（绝经晚期）。-3生育晚期时虽然月经规律，但FSH在卵泡早期已经升高了，FSH＞10mIU/ml，提示卵巢储备功能下降；如果10个月内，连续两次月经周期长度改变大于7天，即进入-2期绝经过渡期的早期（前提是在卵泡早期，FSH升高）；若与原月经周期相比较，超过60天没来或≥60天才来1次月经时，则进入了绝经过渡晚期-1期了。
2、根据此分析系统，患者40岁，平素月经规律，2次在卵泡早期查FSH＞10mlU/ml，则表明卵巢储备功能降低了，即属于生育期的晚期-3期了，如果以后当她月经周期长度在10个月内有2次改变＞7天，那即进入到绝经过渡期的早期-2期了。
3、当患者发生Ⅱ型排卵障碍，则需要使用孕激素调整月经周期；当停用孕激素14天仍然没有出血（排除怀孕）或者出现了严重的更年期症状，表明患者缺乏了生理剂量的雌激素此时为Ⅲ型排卵障碍，当有使用MHT的适应证，排除禁忌证，而且绝经女性本人有通过MHT改善生命质量的主观意愿时，则可应用MHT。
作者简介李艳
太原市妇幼保健院生殖内分泌科、青春期保健科、更老年保健科主任
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