封面图片：百度图片检索引擎下搜索“无痛人流”所得到的页面，大部分是广告！
避孕观念的缺失，国内医疗环境下人工流产的“便利性”、“廉价性”，让流产手术特别是“无痛人工流产”极大的伤害着年轻女性的生育能力。在人工流产、产后清宫、药物流产不全的过程中，宫腔内操作至使子宫内膜基底层受损，受损部位子宫内膜薄化，子宫内膜功能层不能再次有效生长，导致月经明显减少。
特别是在无痛人流的过程中，由于患者在无痛的状态下接受手术，丧失了对内膜过度吸刮所产生疼痛感的防御反应能力。在反复的负压吸刮过程中，内膜过度受损，基地层彻底丧失，甚至是部分肌层裸露，人流术后的宫腔粘连甚至是闭经就不可避免的会出现。这部分患者的治疗往往都比较棘手，愈后也不理想。如果闭经过久，子宫会逐渐出现萎缩的迹象，即使再次手术恢复宫腔形态，由于内膜过少，萎缩的子宫体及子宫血供相对的缩减，也使得日后再次出现闭经的几率较高，再次受孕的几率也相对较低。据不同文献的统计，宫腔粘连患者经过手术治疗后的受孕几率是和粘连的严重程度是负相关，粘连的越严重，再次妊娠的几率就越低，仅有20%－40%。
病例资料
患者，26岁女性，因人流术后停经8个月到门诊就诊。患者年5医院因妊娠50余天，暂时无生育要求行无痛人流术。术后出现停经，术后直至就诊之时（年1月）未有月经出现。因术后无月经来潮于年7医院就诊，测妊娠试验阴性，B超未见异常，予以患者服用黄体酮治疗后未能出现撤退性出血，患者停经期间无明显周期行下腹痛。无其他明显不适症状。
＋已婚，已生育一胎。自诉近期婚姻有变化，不排除有再生育的要求。
＋全身体格检查未见异常，妇科检查提示子宫稍小，附件正常。
＋各项抽血的实验室检查未见异常。
＋年1月再次复查B超检查提示子宫体积稍小，内膜线可见，内膜厚度3mm，未见明显宫腔积液情况，附件未见异常。
B超检查见子宫体积偏小，内膜薄，附件未见异常
宫腔镜检查情况
年1月22日行电子宫腔镜及B超检查联合检查，采取非接触式检查方式，阴道内置入检查镜，见宫颈外口正常外观，宫颈管形态正常，宫颈管上方距离外口4.0cm处可见完全性的膜状粘连，整个“宫腔”短浅，结合同步B超所见，可证实检查镜未能完全进入宫腔底部，宫腔内也未见液体灌入。考虑子宫颈内口上方完全性的粘连闭锁形成。镜下观察膜装粘连结构有较为薄弱的区域，并随着灌注液体的流动有波动感，凭经验判定膜状结构上方有腔隙存在，利用检查镜5Fr操作通道，置入组织剪。于最薄弱处剪开膜状结构，镜下可将组织剪继续向上方毫无阻力的伸入2cm，之后触及腔隙底部，B超下判断此腔隙为封闭的宫腔底部。
撤出检查镜及组织剪，探查宫腔深度为6.5cm，用扩宫条逐步轻柔扩宫，3号扩张至6.5号。扩至4号时候，于深度4cm时有明显阻力突破感，宫腔最大深度未超过6.5cm。成功扩张至6.5号后，再次置入检查镜。此时见可见宫腔形态全貌，宫腔侧壁下段侧壁粘连明显，原膜状粘连结构处，有明显的瘢痕缩窄环，宫腔底部结构尚好，左侧宫角清楚，开口可见。右侧宫角有粘连带遮挡，未见显露清楚，但可见凹陷的角部结构。宫腔底部内膜尚光滑，未见其他占位病变。
图1:“短浅”的宫腔，深度仅仅4cm，底部为膜状粘连。
图2:镜下用组织剪剪开粘连的组织，并探查
图3:探查及扩宫后真正的宫腔显现，可见子宫下段侧壁粘连明显。
图4:宫底部的结构保存尚好，左侧宫角及输卵管开口清晰可见。
病例思考：
为何不进行盲扩？
人流术后闭经及停经的情况并不罕见。对于闭经后有周期性下腹痛，B超提示宫腔积液明显的患者，提示宫颈管粘连的可能较大，在没有宫腔镜检查及操作条件的情况下，直接予以探针探查宫腔和扩宫治疗是可取的对策。但象本例患者这样，人流术后闭经，但没有周期性下腹痛，B超提示内膜薄，没有积液。宫腔内情况不明，是不能冒然予以盲探和盲扩处理的。原因之一：通常人流手术是别的医生做的，术中情况不明，不排除术中存在极端的情况，操作者不得不反复骚挂宫腔导致最终的粘连，此时宫内结构不明，冒然盲扩盲探，出现穿孔的机会较高。原因之二：即使没有出现穿孔，盲扩出现假道的几率较大，操作器械没能进入内膜腔，而是在内膜腔之外的肌肉或粘连结构中“开拓”出新的腔隙，俗称“假道”。，假道因无内膜覆盖，是无效腔隙，让患者日后的手术治疗更为不乐观，甚至是丧失治疗机会。宫腔镜探查及B超监护下扩宫是更安全和谨慎的选择。
后续治疗可否放置宫内节育器？?
经过宫腔镜检查探查，已经找到相对完好的宫腔宫底结构。此时是否可以予以放置宫内节育器治疗。宫内放置节育环是以往甚至是目前很多医疗机构和医生都认为能够预防宫腔粘连复发的手段。但是临床实际工作和最新的欧洲大样本的临床研究表明宫内节育环反而会加重宫腔粘连的再次出现。所以不建使用节育环预防粘连复发。
结合本例患者的情况，目前宫腔底部形态可见，左侧宫角清楚，左侧输卵管开口可见，右侧虽未见明显输卵管开口结构（粘连带遮挡因素），但右侧宫角凹陷的形态是可见的，宫底的内膜也较为平滑，宫腔底部的结构还算说的过去。问题是子宫下段侧壁的疤痕区域，明显的内聚，缩窄，无内膜化，这才是这个患者的主要问题所在。通过放节育环是不能解决这一问题的，而且和可能连环都粘住并再次出现闭经，致使病情更加棘手。只有通过宫腔镜手术切开宫腔下段的瘢痕，有效的扩大缩窄结构的内径才能彻底有效的改善结构，避免再次粘连，当让术后营养内膜的激素治疗也是要跟上的。
面对宫腔粘连，医生所能做的也只是亡羊补牢，宫腔粘连的发生大部分都是与宫腔操作相关的，提高年轻女性的“避孕意识”，提高业界同行对宫腔粘连严重性的认识，保护好年轻女性的生育能力，形势不容乐观。哪一天，广告上见不到“人工流产”的时候，说明我们这个社会才有所觉醒。
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图片来医院妇科
