生殖内分泌疾病
专业综合-女性生殖系统-生殖内分泌疾病
妊娠滋养细胞疾病主要考察功血和多囊卵巢综合症，同时考生应当对妊闭经和绝经综合征有一定的了解；在此之中的重点是各种疾病的病因和内分泌改变，诊断与治疗也是考生应当掌握的
一、功能失调性子宫出血
（一）无排卵性功能失调性子宫出血
1.病因及病理生理
（1）病因：各种内外界因素导致HPO轴功能或靶细胞异常导致月经失调；
（2）好发年龄：青春期和绝经过渡期，也可发生在生育年龄；
（3）病理生理
①各种原因引起的无排卵可导致子宫内膜接受单一雌激素刺激而无孕激素对抗而发生雌激素突破性出血或撤退性出血；
②异常子宫出血与子宫内膜出血自限机制缺陷有关：组织脆性增加、子宫内膜脱落不全导致修复困难、血管结构与功能异常、凝血与纤溶异常、血管舒张因子异常等；
2.病理
（1）子宫内膜增生症
①单纯性增生；
②复杂型增生；
③不典型增生；
（2）增殖期子宫内膜；
（3）萎缩型子宫内膜；
3.临床表现：表现为子宫不规则出血、月经周期紊乱、经期长短不一、经量不定或增加，具体为
（1）月经过多：周期规则，经期延长（7日）或经量过多（80ml）；
（2）子宫不规则过多出血：周期不规则、经期延长，经量过多；
（3）子宫不规则出血：周期不规则、经期延长但经量正常；
（4）月经过频：月经频发，周期缩短（21日）
4.诊断及鉴别诊断
（1）诊断：根据病史+临床表现可以基本确诊，但要排除其他疾病；
（2）辅助检查
①诊断性刮宫：止血，明确子宫内膜病理诊断（排除子宫内膜癌）；
②子宫内膜活检；
③B超；
④宫腔镜检查；
⑤基础体温测定：基础体温呈单相型；
⑥激素测定；
⑦妊娠试验；
⑧宫颈细胞学检查；
⑨感染病原体检查；
⑩血常规；
?凝血功能；
（3）鉴别诊断
①异常妊娠或妊娠并发症；
②生殖器官肿瘤；
③生殖器官感染
④激素使用不当、宫内节育器、异物导致的子宫不规则出血；
⑤全身性疾病；
5.治疗
（1）一般治疗；
（2）药物治疗
①止血
1°联合用药：口服避孕药（青春期及生育年龄无排卵性功血首选）；
2°雌激素；
3°孕激素：停药后子宫内膜脱落较完全，起“药物性刮宫”的作用；
4°雄激素（绝经过渡期功血）；
5°宫内孕激素释放系统
6°其他
②调整月经周期
1°雌孕激素序贯法：模拟自然月经周期中雌孕激素的变化，序贯应用雌孕激素，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落（人工周期）；
2°雌孕激素联合疗法；
3°后半周期疗法；
③促排卵：青春期一般不提倡使用；
（3）手术治疗
①刮宫术；
②子宫内膜切除术；
③子宫切除术；
（二）排卵性功能失调性子宫出血
1.黄体功能不足（LPD）：月经周期中有卵泡发育和排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短；
（1）病因及病理生理：FSH分泌或卵巢本身异常导致LH分泌不足或相对不足；
（2）病理：子宫内膜形态表现为分泌期内膜腺体分泌不良，间质水肿不明显或腺体与间质发育不同步，内膜活检显示分泌反应落后2日；
（3）临床表现：月经周期缩短或月经周期正常，卵泡期延长、黄体期缩短；
（4）诊断：根据临床表现+妇检排除器质性病变+基础体温双向+内膜活检显示分泌反应落后2日；
（5）治疗
①促进卵泡发育：卵泡期使用低剂量雌激素、氯米芬等；
②促进月经中期LH峰形成；
③黄体功能刺激疗法；
④黄体功能替代疗法；
2.子宫内膜不规则脱落：月经周期有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落；
（1）病因及病理生理：HPO轴异常或溶黄机制失常导致黄体萎缩不全；
（2）病理：月经第5~6日仍见呈分泌反应的子宫内膜（确诊依据）；
（3）临床表现：月经周期正常，但经期延长，长达9~10日，且出血量多。
（4）诊断：经期延长+基础体温双相但下降缓慢+月经5~6日诊刮见分泌反应的子宫内膜
（5）治疗：孕激素、绒促性素；
二、闭经
（一）病因与分类
1.原发性闭经；
2.子宫性闭经；
3.卵巢性闭经；
4.垂体性闭经：希恩综合征；
5.下丘脑性闭经：最多见；
6.其他
（二）诊断及诊断步骤
1.病史；
2.体检：注意是否有原发性闭经的体征；
3.辅助检查
（1）功能试验：药物撤退试验（孕激素实验、雌孕激素序贯实验），垂体兴奋试验；
（2）激素测定；
（3）影像学检查；
（4）宫腔镜、腹腔镜检查；
（5）染色体检查；
（6）其他；
（三）处理
1.全身治疗；
2.激素治疗
（1）性激素替代治疗：雌激素替代治疗、雌孕激素人工周期疗法、孕激素疗法；
（2）促排卵：氯米芬、促性腺激素、GnRH；
（3）溴隐亭；
（4）其他激素治疗：肾上腺皮质激素、甲状腺素；
3.辅助生殖技术；
4.手术治疗
三、多囊卵巢综合征（PCOS）
（一）病理生理及内分泌特征
1.内分泌特征：雄激素过多、雌酮过多、LH/FSH比值增大、胰岛素增多；
2.病理生理变化：
（1）HPO轴调节功能异常；
（2）胰岛素抵抗和高胰岛素血症；
（3）肾上腺内分泌功能异常；
（二）病理
1.卵巢变化：双侧卵巢均匀性增大，呈灰白色，切面见卵巢白膜均匀性增厚，白膜下可见大小不等，不少于10个囊性卵泡，直径一般不大于1cm；
2.子功能膜变化：呈现不同程度增殖性改变；
（三）临床表现
1.月经失调：月经稀发或闭经；
2.不孕；
3.多毛、痤疮；
4.肥胖；
5.黑棘皮症
（四）诊断及鉴别诊断
1.诊断标准：
①稀发排卵或无排卵了；
②高雄激素临床表现和/或高雄激素血症；
③卵巢多囊变化：超声提示单侧或双侧卵巢直径2~9mm卵泡≥12个和/或卵巢机体≥10ml；
④3项中符合2项并排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤。血LH增高、LH/FSH比值增高是非肥胖型PCOS特征，肥胖型PCOS应检查有无胰岛素抵抗、糖耐量异常和异常脂质血症；
2.鉴别诊断：卵泡膜细胞增殖症、肾上腺皮质增生或肿瘤、卵巢分泌雄激素的肿瘤等；
（五）治疗
1.一般治疗：控制饮食、增加运动；
2.药物治疗：
（1）调整月经周期：口服避孕药、孕激素后半周期疗法；
（2）降低血雄激素水平：糖皮质激素、环丙孕酮、螺内酯；
（3）改善胰岛素抵抗：二甲双胍；
（4）诱发排卵：氯米芬；
3.手术治疗：腹腔镜下卵巢打孔术、卵巢楔形切除术；
四、绝经综合征
（一）概念：
妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列精神心理症状；
（二）内分泌变化
1.雌激素：雌激素水平波动性降低，绝经后雌激素维持较低水平；
2.孕酮：绝经过渡期孕酮水平逐渐降低，绝经后无孕酮分泌；
3.雄激素：雄激素总体水平下降，雄烯二酮为绝经前一半，雄激素比绝经前高；
4.促性腺激素：绝经过渡期FSH波动性升高，LH正常，FSH/LH1；绝经后FSH和LH都升高，且FSH升高更明显，FSH/LH1；
5.促性腺激素释放激素：GnRH分泌增加，与LH平行；
6.抑制素：抑制素水平降低；
（三）临床表现
1.近期症状：
（1）月经紊乱；
（2）血管舒缩现象；
（3）自主神经失调症状；
（4）神经精神症状；
2.远期症状
（1）泌尿生殖道症状；
（2）骨质疏松；
（3）阿兹海默病；
（4）心血管病变；
（四）诊断：
病史+临床表现不难诊断，辅检可明确诊断：
1.血清FSH及E2测定；
2.氯米芬兴奋试验
（五）治疗
1.一般治疗；
2.性激素治疗
（1）适应证：
缓解绝经症状，预防骨质疏松；
（2）禁忌证：
①绝对禁忌证：有或怀疑乳腺癌、子宫内膜癌、生殖道异常出血、6个月内活动性血栓病、重症肝脏疾病，脑膜瘤禁用孕激素；
②相对禁忌证：心脏病、偏头痛、肝胆疾病史、子宫内膜癌病史、血栓性疾病史、乳腺良性疾病和乳腺癌家族史；
（3）制剂选择：雌激素、组织选择性雌激素活性调节剂、选择性雌激素受体调节剂、孕激素制剂；
3.非激素药物：选择性5-HT再摄取抑制剂、钙剂、维生素D。
子宫内膜异位症和子宫腺肌病
专业综合-女性生殖系统-子宫内膜异位症和子宫腺肌病
子宫内膜异位性疾病包括子宫内膜异位症和子宫腺肌病，两者均是由具有生长功能的的异位子宫内膜所致，临床上常可并存。但两者的发病机制及组织学发生学不尽相同，临床表现及其对卵巢激素的敏感型也有差异，前者对孕激素敏感，后者不敏感。
一、子宫内膜异位症
（一）概念与病因
1.概念：具有活性的子宫内膜（腺体和间质）出现在子宫内膜以外部位时成为子宫内膜异位症，简称内异症；
2.病因：子宫内膜种植学说、淋巴及静脉播散学说、体腔上皮化生学说、诱导学说、遗传学说、免疫调节学说、其他因素；
（二）病理：
基本病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，导致周围纤维结缔组织增生和囊肿、粘连形成，在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最终发展为大小不等的紫褐色实质性结节或包块；
1.大体病理
（1）卵巢：卵巢浅表皮层的红色、蓝紫色或褐色囊性肿块，反复周期性出血，内含暗红色、似巧克力样糊状陈旧性血性液体，也称巧克力囊肿；
（2）宫底韧带、子宫直肠陷凹和子宫后壁下段：紫褐色实质性结节或包块；
（3）输卵管及宫颈：紫褐色实质性结节或包块；
（4）其他部位；
2.镜下检查：镜下可见典型的异位内膜组织，包括子宫内膜上皮、腺体、内膜间质、纤维素及出血成分；
（三）临床表现
1.症状：
（1）下腹痛和痛经；
（2）不孕；
（3）月经异常；
（4）性交不适；
（5）其他：其他部位出现周期性疼痛、肿块和出血；
2.体征：妇检可扪及肿块、囊肿破裂时腹膜刺激征阳性，双合诊发现子宫后倾固定，，多处扪及触痛结节，单/双侧附件触及囊实性包块；
（四）诊断与鉴别诊断
1.诊断：根据症状和体征可初步确诊
（1）影像学检查：B超；
（2）CA;
（3）抗子宫内膜抗体；
（4）腹腔镜检查：最佳方法；
2.鉴别诊断：卵巢恶性肿瘤、盆腔炎性包块、子宫腺肌病等；
（五）处理
1.治疗原则：缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发;
2.期待疗法；
3.药物治疗：口服避孕药、孕激素、孕激素受体水平拮抗剂、孕三烯酮、达那唑、促性腺激素释放激素激动剂（药物性卵巢切除）
4.手术治疗：保留生育功能手术、保留卵巢功能手术、根治术；
5.药物加手术治疗；
6.不孕的治疗；
二、子宫腺肌病
（一）概念与病因
1.概念：当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称子宫腺肌病；
2.病因：基底层子宫内膜侵入肌层生长所致，多次妊娠以及分娩、人流、慢性子宫内膜炎造成子宫内膜基底层损伤与该病有关；
（二）病理
1.异位内膜在子宫肌层多呈弥漫性生长，累及后壁居多，故子宫均匀性增大，前后径明显增大，呈球形。剖面见子宫肌壁显著增厚且硬，无旋涡状结构；
2.少数子宫腺肌病病灶局限性生长形成结节和团块，似肌壁间肌瘤，称子宫腺肌瘤；
（三）临床表现
1.症状：经量过多、经期延长和进行性加重的的痛经，疼痛位于下腹正中；
2.体征：子宫均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬有压痛；
（四）诊断
临床表现可确诊，影像学检查可辅助诊断；
（五）治疗
1.有生育要求、症状轻、近绝经患者：达那唑、孕三烯酮、GnRHa治疗，也可行病灶挖出术；
2.无生育要求或药物治疗无效：全子宫切除术；
三、女性生殖器损伤性疾病
专业综合-女性生殖系统-女性生殖器损伤性疾病-子宫脱垂
子宫脱垂属于女性盆底功能障碍疾病，是因为盆地支撑结构缺陷或退化、损伤及功能障碍造成的疾病。
一）子宫脱垂
（一）概念与病因
1.概念：子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外称子宫脱垂；
2.病因：分娩损伤、长期腹压增加、盆底组织发育不良或退行性变；
（二）临床分度
（三）临床表现
1.症状
（1）I度：多无自觉症状；
（2）腰骶疼痛和下坠感；
（3）腹压增加是阴道口有块状物脱出，开始在休息时可回缩，严重者不能回缩；
（4）长期脱出可出现宫颈溃疡、出血、继发感染；
（5）III度患者常伴阴道前壁脱出，可伴尿潴留或压力性尿失禁；
2.体征：II、III度患者宫颈和阴道黏膜明显增厚、宫颈肥大；
（四）诊断：
病史和体检可明确诊断；
（五）处理及预防
1.支持疗法；
2.非手术治疗：子宫托、其他疗法（盆底肌肉锻炼、补充雌激素等）；
3.手术治疗：
（1）阴道前后壁修补术；
（2）阴道前后壁修补+主韧带缩短及宫颈部分切除术；
（3）经阴道子宫全切术及阴道前后壁修补；
（4）阴道纵膈形成术；
（5）引导子宫悬吊术；
4.预防：
提倡晚婚晚育，防止生育过多、过密；分娩时正确处理，提高助产技术；产后避免提早参与重体力劳动；积极治疗慢性咳嗽、习惯性便秘；提倡产后保健操。
不孕症与辅助生殖技术
专业综合-女性生殖系统-不孕症与辅助生殖技术
不孕症与辅助生殖技术主要考察不孕症特别是继发性不孕的原因、检查方法及治疗，辅助生殖技术主要考察各种辅助生殖技术的概念。
一、不孕症
（一）概念与分类
1.概念：有正常性生活，未经避孕一年未妊娠者称为不孕症
2.分类：；未避孕而从未妊娠者称为原发性不孕；曾有过妊娠而后未避孕连续一年不孕称继发性不孕；
（二）病因
1.女性不孕因素（占40%）
（1）排卵障碍：HPO轴功能紊乱、卵巢病变、肾上腺及甲状腺功能异常；
（2）输卵管原因：各种原因造成的输卵管阻塞或通而不畅等；
（3）子宫因素；
（4）宫颈因素；
2.男性不孕因素（占30~40%）
（1）精液异常；
（2）性功能异常；
（3）免疫因素；
3.男女双方因素（占10~20%）
（1）性生活不能或不正常；
（2）免疫因素：同种免疫因素、自身免疫因素；
（3）不明原因的不孕症
（三）检查与诊断
1.男方检查：既往史、性生活情况、外生殖器体检、精液检查；
2.女方检查：
（1）病史、体检；
（2）特殊检查：
①卵巢功能检查：B超卵泡发育监测、激素检查等；
②输卵管通畅试验；
③宫腔镜检查；
④腹腔镜检查；
⑤其他：性交后试验、MRI等；
（四）女性不孕治疗
1.治疗生殖道器质性病变；
（1）输卵管慢性炎症及阻塞的治疗：一般疗法、输卵管成形术、输卵管内注药；
（2）卵巢肿瘤：手术治疗；
（3）子宫病变：明确病因手术治疗；
（4）阴道炎：诊断病原菌进行治疗；
（5）内异症：腹腔镜诊断、手术+药物联合治疗；
（6）生殖系统结核：抗结核治疗；
2.诱发排卵：氯米芬、绒促性素、尿促性素、黄体生成激素释放激素、溴隐亭等；
3.免疫性不孕的治疗；
4.辅助生殖技术；
二、辅助生殖技术
（一）概念：
辅助生殖技术是指在体外对配子和胚胎采用显微操作技术，帮助不孕夫妇受孕的一种方法；
（二）方法
1.人工受精技术：将精子通过非性交方式放入女性生殖道内使其受孕的技术；
2.体外受精与胚胎移植（IVF-ET）：从妇女卵巢内取出卵子，在体外与精子受精并培养一阶段，再将发育到一定时期的胚胎移植到宫腔内使其着床发育成胎儿的全过程，也称“试管婴儿”；适用于①输卵管性不孕②内异症药物和手术治疗无效者③免疫性不孕④重度PCOS⑤男性因素不孕等
3.卵细胞浆内单精子注射：
4.植入前遗传诊断；
计划生育
专业综合-女性生殖系统-计划生育
计划生育的定义是对人口增长实行计划调节和控制，以实现人口与经济、社会协调发展。本知识点各位考生应了解各种避孕方法、绝育和避孕失败的补救措施。
一、宫内节育器避孕（IUD）
（一）种类
1.惰性宫内节育器：惰性材料做成
2.活性宫内节育器：含铜宫内节育器、含药宫内节育器；
（二）避孕机制：
杀精毒胚、干扰着床；
（三）放置于取出
1.宫内节育器放置术；
（1）适应证：无禁忌症的育龄妇女要求放置IUD的；
（2）禁忌证：
①妊娠或怀疑妊娠
②生殖道急性炎症
③严重全身疾病
④生殖器官肿瘤
⑤宫颈内口过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂
⑥生殖器官畸形
⑦有铜过敏史
⑧宫腔5.5cm或9.0cm
⑨近三个月有月经失调、引导不规则形流血；
（3）放置时机：月经干净后3~7日无性交、人流后、产后42日恶露已净、剖宫产半年后；
（4）放置方法；
（5）注意事项及随访：术后休息3日，1周内忌体力劳动，两周内忌性交及盆浴，保持外阴清洁；术后第一年1、3、6、12月随访，以后每年随访一次，不适随诊。
2.宫内节育器取出术：
（1）适应证：
①生理情况：计划再生育或不需避孕、放置期限已满或更换、绝境过渡期停经1年内、拟改用其他方法避孕；
②病理情况：出现并发症及副反应且治疗无效、带器妊娠；
（2）禁忌证：生殖道急性炎症时应治愈感染再取器，全身情况差应改善后取器；；
（四）不良反应：
主要是引导不规则流血，也可出现白带增多和下腹坠胀；
（五）并发症
1.节育环异位；
2.节育环嵌顿或断裂；
3.节育环下移或脱落；
4.带器妊娠；
二、甾体激素药物避孕
（一）避孕机制：
抑制排卵、改变宫颈粘液性状、改变子宫内膜形态和功能、改变输卵管功能；
（二）适应证与禁忌证
1.适应证：无禁忌症的育龄妇女要求避孕的；
2.禁忌证：
①严重心血管疾病和血栓性疾病
②急慢性肝炎或肾炎
③恶性肿瘤、癌前病变
④内分泌疾病
⑤哺乳期
⑥年龄35岁吸烟妇女
⑦精神病长期服药
⑧有偏头痛反复发作；
（三）常用类型及用法
（四）药物不良反应及处理
1.类早孕反应：停药更换其他措施；
2.阴道不规则流血：轻者不需处理，流血偏多加用雌激素，更换药物；
3.闭经：排除妊娠后需停药观察；
4.体重增加；
5.皮肤问题；
三、屏障避孕
（一）男用避孕套：阴茎套；
（二）女用避孕套：阴道套；
四、其他避孕方法
（一）紧急避孕：紧急避孕药、宫内节育器；
（二）自然避孕：即安全期法，不安全；
（三）其他避孕；
五、输卵管绝育术
（一）适应证：
要求接受绝育手术且无禁忌证，患严重疾病不宜生育的；
（二）禁忌证：
1.24小时内两次体温超过37.5摄氏度；
2.全身情况不佳；
3.患有严重神经官能症；
4.各种疾病急性期；
5.腹部感染灶、急慢性盆腔炎；
（三）并发症
1.出血或血肿；
2.感染；
3.损伤；
4.输卵管再通；
六、人工流产
（一）手术流产
1.概念：妊娠14周内因意外怀孕、优生或疾病等原因采用手术方法终止妊娠，包括负压吸引术和钳刮术；
2.适应证：妊娠10周内（负压吸引术）/10~14周（钳刮术）要求终止妊娠而无禁忌证或患有某种疾病不宜继续妊娠；
3.禁忌证：生殖道炎症、各种疾病急性期、全身情况不佳不能耐受手术、术前2次体温37.5摄氏度；
4.并发症及其处理
（1）出血：扩张宫颈后宫颈注射缩宫素；
（2）子宫穿孔：严重并发症，发现后停止手术，破口小保守治疗，破口大剖腹探查；
（3）人工流产综合反应☆：停止手术、給氧，严重者阿托品静滴；
（4）漏吸或空吸：再次吸刮，并将吸刮组织送病理检查；
（5）吸宫不全：吸刮组织送病理检查，术后预防感染，再次行刮宫术；
（6）感染：给予抗生素治疗；
（7）羊水栓塞；
（8）远期并发症：宫颈粘连、宫腔粘连、慢性盆腔炎、月经失调、继发性不孕；
（二）药物流产：
用药物而非手术终止早孕的避孕失败的补救措施，一般妊娠49天内可选择药物流产；
七、计划生育方法的知情选择
（一）新婚期：复方短效避孕套、阴茎套；
（二）哺乳期：阴茎套；
（三）生育后期：各种方法；
（四）绝境过渡期：阴茎套，也可使用IUD直至取出，不宜使用含避孕药的避孕方法，安全期避孕也不可行；
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