促排卵药物常用于辅助生殖治疗，如何选择药物、剂量和个体化治疗是关键。本文现将常用促排卵药物的作用机制、用法和适应证等总结如下：
图1.下丘脑-垂体-性腺轴
一、枸橼酸氯米芬（CC）1.作用机制：CC为非甾体类雌激素拮抗剂，具有较强的抗雌激素效应和较弱的雌激素作用，它能竞争性结合下丘脑细胞内的雌激素受体，解除雌激素对下丘脑的负反馈抑制，刺激下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)释放，促进卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)分泌，促进卵泡生长发育。
CC常作为诱导排卵的首选药物，促排卵有效性约80%，但妊娠率仅35%～40%。其主要原因是CC局部抗雌激素作用使宫颈黏液稠厚不利于精子穿行，并影响子宫内膜发育，虽有优势卵泡(超声提示大小超过10mm，而不超过18mm的卵泡)生长但子宫内膜过薄影响受精卵着床。
CC与雌激素(与克罗米芬同时开始使用，1mg/d口服至卵泡成熟排卵)同用，可以减弱其对子宫内膜的影响。
2.用法：自月经周期的第5天开始服药，每日口服50mg，共5日。患者在治疗后有排卵但未受孕可重复原治疗的疗程，直到受孕，或重复3～4个疗程。若患者在治疗后无排卵，在下一次的疗程中剂量可增加到每日mg，共5日。个别患者药量可达每天mg时，才能排卵。
3.适应证：治疗无排卵的女性不孕症患者，适用于体内有一定雌激素水平者，是多囊卵巢综合证(PCOS)一线促排卵药物；治疗黄体功能不足；测试卵巢功能；探测男性下丘脑-垂体-性腺轴的功能异常；治疗因精子过少的男性不育。
4.禁忌证：原因不明的不规则阴道出血、子宫肌瘤、卵巢囊肿、肝功能异常、精神抑郁和血栓性静脉炎等禁用。动物实验有致畸作用和胎儿毒性，孕妇禁用。
5.副作用：较常见的副作用有肿胀、胃痛、盆腔或下腹部痛（卵巢增大或囊肿形成或卵巢纤维瘤增大、较明显的卵巢增大）。
二、来曲唑（LE）1.作用机制：LE是第三代高选择性芳香化酶抑制剂，通过抑制芳香化酶，阻止雄激素向雌激素转化，使体内雌激素水平下降，从而解除雌激素对下丘脑和垂体的负反馈抑制作用，促进卵泡的发育和排卵。同时它还可以阻断雄激素向雌激素转化，有助于雄激素在卵巢泡内聚集，增加卵泡对FSH敏感性，促进排卵。
2.用法：自月经第2～6日开始使用LE，起始剂量为2.5mg/d，连用5天；如卵巢无反应，第二周期逐渐增加剂量(递增剂量2.5mg/d)，最大剂量为7.5mg/d。除此之外LE可合并促性腺激素使用，增加卵巢对促性腺激素的敏感性，降低促性腺激素用量。
3.适应证：(1)主要用于PCOS患者，已有的研究结果表明，使用LE诱导排卵患者的活产率、排卵率和单卵泡发育率优于CC，多胎妊娠率低于CC，出生缺陷无统计学差异，因此LE有可能成为PCOS一线促排卵药物；(2)其它：对不明原因不孕症、子宫内膜异位症I期或II期，LE的疗效尚不明确。
4.禁忌证：对本药过敏者、绝经前妇女、严重肝功能损害者、哺乳期女性和儿童禁用。
5.副作用：恶心、头痛、骨痛、潮热和体重增加等。
三、促性腺激素（Gn）1.分类：天然促性腺激素包括人绝经期促性腺激素（hMG）、尿源性卵泡刺激素(uFSH)、尿源性人绒毛膜促性腺激素(uhCG)等。基因重组的促性腺激素包括rFSH和rHCG等。
2.用法：自月经周期第2～6日开始，推荐hMG或FSH起始剂量不超过75IU/d，隔日或每日肌肉注射；应用7-14d卵巢无反应，逐渐增加剂量(递增剂量为原剂量50%或l00%)，如有优势卵泡发育，保持该剂量不变，如应用7d仍无优势卵泡，继续递增剂量，最大应用剂量为IU/d。除此之外Gn可合并LE或CC使用，增加卵巢对Gn的敏感性，降低Gn用量。
rLH可以应用于低Gn、卵巢反应迟缓、年龄较大的患者，配合其它Gn诱导排卵。hCG一般用于对成熟卵泡(卵泡呈圆形或椭圆形，直径达15-30mm，卵泡内呈无回声区，边界清晰，部分可见卵丘)的触发排卵，-00IU注射，一般给药32-36h内发生排卵，建议患者注射后次日和第三日同房。
3.适应证：(1)主要用于下丘脑-垂体中枢性排卵障碍患者；hMG作为中枢性排卵障碍的首选用药；建议在诱导排卵时给予雌孕激素序贯治疗预处理。(2)PCOS：Gn作为PCOS二线促排卵药物，应用于CC抵抗的患者。(3)还应用于黄体功能不足；因排卵不良导致的不孕；其它不明原因不孕症。
四、促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）
作用机制：控制性卵巢刺激(COS)的目的是获得多个卵泡发育，从而获得多个卵细胞，得到更多的可供移植的胚胎，提高妊娠率。因为提前发生的LH峰对卵子和胚胎质量有不良影响，从而影响妊娠率。
GnRHa能有效地抑制垂体功能，使下丘脑-垂体-卵巢轴处于低下状态，避免了由于多个卵泡发育引起E2升高而发生过早LH峰，改善获卵率、受精率、种植率以及妊娠率。
根据GnRHa与受体的不同作用方式，可分为GnRH激动剂(GnRHagonist，GnRH-a)和GnRH拮抗剂(GnRHantagonist，GnRH-A)。根据GnRHa开始使用的时间不同可分为长方案，短方案和超短方案。
五、常用的促排卵的辅助药物口服避孕药
利用雌孕激素对内源性FSH及LH的负反馈抑制作用，改善卵泡发育的同步性。主要用于调节月经周期，选择促排卵开始的时间。主要用于月经不规律、卵巢功能性囊肿、卵巢高反应及GnRH-a长方案前的预处理。
常见的用法：促排卵前1个月经周期3～5d开始口服避孕药1片/d，用药2ld。
二甲双胍
具有降血糖降胰岛素作用，能减轻胰岛素对LH的刺激而降低LH/FS比值，改善激素紊乱，促进卵泡的发育和排卵。主要用于治疗肥胖或胰岛素抵抗的PCOS患者。
目前常用的口服剂量是mg/tid，可根据血糖和胰岛素水平调整用药剂量，糖耐量异常和胰岛素抵抗改善后再进行促排卵治疗。
虽然目前尚无证据表明早孕期服用二甲双胍增加子代畸形的发生率，但仍建议确妊娠后停用二甲双胍。二甲双胍最常见的是胃肠道反应，餐中用药可以减轻反应。二甲双胍最严重的副作用为肾功能损害和乳酸性酸中毒，所以用药期间应定期复查肾功能。
溴隐亭
是治疗泌乳素(prolactin,PRL)腺瘤的多巴胺受体激动剂的代表药物，能够降低血PRL水平，从而解除高泌乳素血症(HPRL)对GnRH脉冲式分泌的抑制，恢复排卵。溴隐亭是大多数PRL腺瘤的首选治疗药物。
血PRL水平高于正常值建议口服溴隐亭，一般从小剂量开始使用，1.25mg/bid餐中进服，若连服3d无不适可增加剂量为2.5mg/bid，能够适应以后可加量至每日3～4次，根据血PRL下降情况调整最佳剂量。
3个月为1个疗程，PRL水平正常后可停药。研究表明溴隐亭在妊娠期的使用无致畸作用，但一般建议一旦妊娠确立后应停止使用，所以服药期间应采取避孕措施。
六、诱导排卵取消标准诱导排卵时有3枚优势卵泡(卵泡直径≥14mm)，建议取消周期治疗。
七、使用促排卵药物的常见并发症未破裂卵泡黄素化综合征(LUFS)、多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征(OHSS)、乳腺癌和卵巢癌等。
总之，辅助生殖技术的发展对促排卵治疗提出了更高的要求。对于促排卵药物的作用机制、适应症和用法的深入了解，有助于合理选择促排卵药物和方案,避免促排卵相关并发症的发生和提高不孕症的治疗效果。
编辑：高瑞秋
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