日前，在年11月6日~8日于广州召开的中国老年保健医学研究会暨老年内分泌与代谢病分会全国学术会议上，中医院妇产科主任杨冬梓教授为我们做了有关“围绝经期和绝经后激素治疗”的精彩演讲。该演讲从指南共识的变迁入手，阐述了临床中对绝经期激素治疗（menopausehormonetherapy,MHT)日益深入的认识，并详尽讲解了MHT的益处和适应证、风险和禁忌证、临床操作流程以及临床应用剂量和使用时间，使我们对围绝经期和绝经后激素治疗有了更深入的了解。
一MHT的适应证和益处1MHT的适应证
激素治疗（MHT）包括雌激素治疗（ET）和雌孕激素治疗(EPT)。其适应证主要包括以下三方面：（1）绝经相关症状：绝经相关的血管舒缩症状及潜在的结果（睡眠质量下降、潮热多汗、疲倦、焦虑等）；泌尿生殖道症状（阴道干燥、性交痛、尿频尿急尿痛等）。（2）疾病预防：骨质疏松。（3）过早停经。其中前两项适应证为指南共识中的A级推荐。
2MHT的益处
对于任何年龄的绝经相关血管舒缩症状、泌尿生殖道症状，MHT是最有效的治疗方法，其他绝经相关主诉（如关节肌肉痛、抑郁、睡眠障碍等）也可以在MHT期间得到改善。个体化应用MHT可以同时促进性生活和总体生活质量。
对于年龄60岁或绝经10年内的女性，如果其有骨折风险，MHT可以考虑作为预防和治疗骨质疏松相关骨折的一线治疗方法。MHT可以通过改善血管功能、胆固醇水平和血糖代谢改善心血管风险，如果在绝经前后开始雌激素治疗，会对心脏有保护作用，标准剂量的单纯雌激素MHT可以降低这一群体女性冠心病的发病率和全因死亡率。所以，对于年龄60岁或绝经10年内的女性，MHT收益大于风险的可能性更大。此外，雌孕激素联合应用和替勃龙治疗均能降低结肠癌风险，在绝经前后或较年轻的绝经后女性中启动MHT可以降低阿尔茨海默病风险。
但是需要指出的是，不推荐60岁以后女性单纯为预防骨折而开始使用MHT。
二MHT的风险和禁忌证、慎用情况1MHT的潜在风险
乳腺癌发生风险增加主要与在雌激素治疗中加用孕激素相关，也和应用的持续时间相关。源于MHT的乳腺癌发生风险很低，而且在停止用药后其风险会下降，但是当前安全性数据不支持对乳腺癌幸存者使用MHT。与正常人群相比，连续联合应用雌孕激素，子宫内膜增生和癌变的发生率较低，除他莫昔芬外的其他选择性雌激素受体调节剂（SERMs）不刺激子宫内膜。口服MHT会增加静脉血栓栓塞和缺血性卒中的发生风险，但对于60岁以下的女性，绝对风险罕见，低剂量经皮治疗的风险更低。而且，MHT相关的静脉血栓栓塞在亚洲女性中发病率很低。
2MHT的禁忌证
MHT的禁忌证包括：已知或怀疑妊娠、原因不明的阴道出血、已知或怀疑患有乳腺癌、已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤、最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病、严重肝肾功能障碍、血卟啉病、耳硬化症、脑膜瘤。
3MHT的慎用情况
以下情况下均应根据具体情况评估风险与收益而选择是否使用MHT：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生史、尚未控制的糖尿病及严重高血压、有血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症、系统性红斑狼疮、乳腺癌家族史、乳腺良性疾病。
三MHT的临床操作流程[1]▼表1.MHT诊治流程（1）
▼表2.MHT诊治流程（2）
▼表3.MHT诊治流程（3）
▼表4.MHT诊治流程（4）
四MHT的综合管理和个体化治疗MHT是维持围绝经期和绝经后妇女健康的全部策略的一部分，其治疗必须个体化，根据症状和预防的需要、个人史和家族史、相关检查结果、本人的偏好和期望进行个体化治疗。仅有阴道干涩或性交不适的女性首选局部低剂量雌激素治疗，子宫切除的女性可单用雌激素进行全身治疗，而有子宫的女性需要加用孕激素。MHT的剂量和持续时间应该与治疗目标和安全性相一致，并应个体化。对于卵巢早衰的女性，推荐全身应用MHT，至少应该持续至自然绝经的平均年龄（49~51岁）。
五小结MHT的安全性很大程度上取决于年龄，在绝经的最初几年内启动和应用MHT的风险很少；MHT中的孕激素而非雌激素与乳腺癌风险的增加更相关；对于有血栓栓塞危险因素的女性推荐非口服途径的雌激素。总之，MHT的精确评估和个体化方案制定是追求利大于弊的一门艺术。
参考文献
1.中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志.;48(2):-.
（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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