问：患者，女性，36岁。停经3个多月。
现病史：LMP约年1月初，停经40天时就诊，查尿妊娠试验阴性，肌注黄体酮20mg/d，共5天，无撤退性出血,无头疼、视力异常等不适。年4月12日查性激素六项：FSH4.mIU/ml，LH1.mIU/ml，E.80pg/ml，P0.ng/ml，PRL63.ng/ml，T19.ng/ml。子宫内膜厚0.3cm，后复查PRL75.1ng/ml。
头颅核磁提示：蝶鞍扩大，其内见类椭圆形异常信号区，T1W1呈高信号，大小约2.1cm×1.7cm，正常垂体明显受压，鞍底骨质未见明显塌陷。请问老师下一步怎样治疗？
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
一、高催乳素血症相关问题
催乳素升高的原因：催乳素由腺垂体的催乳素细胞合成和分泌，垂体的催乳素细胞受催乳素抑制因子（常见的为多巴胺、γ-氨基丁酸）和催乳素释放因子（常见的有促甲状腺素释放激素、血管活性肠肽、血管紧张素等）的调控，一般情况下催乳素抑制因子占主导地位，多巴胺作用于催乳素细胞表面的多巴胺D2受体，抑制催乳素的生成和分泌，所以催乳素一般是不高的，但是当发生以下情况，可以导致催乳素升高：
（1）生理性高催乳素血症：催乳素为应激激素，很多生理因素会影响催乳素水平，血清催乳素水平在不同的生理时期有所改变，甚至是每天每小时都会有所变化，如体力运动、进食、精神创伤、睡眠、性交以及各种生理现象如妊娠、哺乳、产褥期等，均可导致催乳素水平暂时性升高。
（2）药物性高催乳素血症：许多药物可引起催乳素升高，常见如下：①多巴胺受体阻断剂：如氯丙嗪、奋乃静、舒必利、灭吐灵等。②儿茶酚胺耗竭剂：如利血平、甲基多巴等抗高血压的药物。③雌激素及避孕药的服用。④麻醉药：如吗啡、美沙酮等。⑤抗胃酸药：如西咪替丁等。
（3）病理性高催乳素血症
A通路受阻：下丘脑催乳素释放抑制因子不足或下达至垂体的通路受阻，常见于下丘脑或垂体柄病变如颅咽管瘤，神经胶质瘤，头颅外伤引起垂体柄切断等。
B垂体疾病
垂体肿瘤：垂体肿瘤中45%见于分泌催乳素的肿瘤，催乳素肿瘤时血催乳素非常高，催乳素值与肿瘤体积呈正相关。但是如果是无功能肿瘤，催乳素可能并不是很高，但肿瘤体积却比较大。
空泡蝶鞍症：发生率为5.5%~23.5%。
C原发性和继发性甲状腺功能减退。
D慢性肾功能衰竭，此时催乳素排泄受到影响，从而催乳素升高。
E肝硬化或肝性脑病：因为雌激素，催乳素等激素要在肝脏中灭活，而肝病时，灭活作用减弱，所以催乳素升高。
F妇产科手术如人工流产、引产、子宫切除术、卵巢切除术等。
（4）特发性高催乳素血症：如果什么原因都没找到，那就叫特发性高催乳素血症。但有关研究显示，其实特发性高催乳素血症有一部分也是存在非常小的微腺瘤，但是目前通过影像学还查不到这么小的微腺瘤。如果催乳素水平明显升高，而无临床症状的特发性高催乳素血症患者中，部分可能是巨分子催乳素血症，这种巨分子催乳素有免疫活性而无生物活性。
二、排卵障碍分类
世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后即得以应用，我将这一分类法延伸，但前提需要排除下生殖道性闭经、先天性无子宫、性发育异常、妊娠等疾病，排除这些问题后再来以孕激素试验、雌孕激素试验划分型别，根据不同型别使用不同方案来治疗，这样诊断与治疗则非常清晰明了。
Ⅰ型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH、LH正常，但雌激素很低，是中枢性闭经的特殊类型，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。
Ⅱ型：促性腺激素水平正常，有一定内源性雌激素，此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、体重异常、部分甲状腺、肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。
Ⅲ型：高促性腺激素性性腺功能低下，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。
高催乳素血症应该划分到哪一型中呢？因为催乳素升高以后，会作用于下丘脑，影响GnRH的释放，直接作用于卵巢，抑制雌激素的生成，影响卵泡的发育，所以高催乳素血症对月经的影响由轻到重是黄体功能不足、稀发排卵、无排卵、低促性腺激素性闭经，根据以上情况，高催乳素血症如果表现为低促性腺激素性闭经，则划分为I型中，此时孕激素试验阴性即无撤退性出血。如果为稀发排卵或无排卵则划分为Ⅱ型中，此时孕激素试验阳性，撤退后有出血。我们也可以把高催乳素血症引起的月经紊乱划分为排卵障碍第IV型，因为高催乳素血症治疗时不需要雌激素，也不需要孕激素，是需要多巴胺激动剂治疗的。
三、分析病例
1、患者36岁，停经3个月，孕激素试验阴性，按照闭经的流程，接下来应该做雌孕激素试验，此患者未做。但结合患者催乳素升高，以往也无反复人流史，故暂不考虑子宫性闭经，目前考虑患者缺乏了生理剂量雌激素。
2、催乳素升高，核磁示垂体大腺瘤，故考虑为垂体大腺瘤导致高催乳素血症。因为高催乳素血症对月经的影响由轻到重是：①黄体功能不足；②稀发排卵、无排卵；③抑制性腺轴，使FSH、LH、E2均低，即低促性腺激素性闭经。
3、垂体腺瘤中有45%是分泌催乳素的肿瘤，这类患者催乳素往往明显升高，而且肿瘤体积越大，催乳素越高。还有一部分为无功能及分泌其他功能的肿瘤，可出现瘤体与PRL不对等的情况。
4、在催乳素检测中，有一个“HOOK”现象或者叫“钩子效应”，即个别患者有典型的高催乳素血症临床表现，同时核磁证实为垂体腺瘤，而实验室测定值却比较低，需要用倍比稀释的方法重复测定患者血清催乳素水平。
5、此患者催乳素并没有显著升高，需要和化验室协商，血液稀释倍后再测定催乳素以排除测定系统的误差。
①复查后催乳素很高，考虑患者为分泌催乳素的垂体大腺瘤，一般对于高催乳素血症患者的治疗方案：药物治疗、手术治疗、放射治疗。
（1）药物治疗，多用溴隐亭。溴隐亭是多巴胺受体激动剂，可以与垂体催乳素细胞上面的多巴胺受体相结合，从而抑制催乳素的释放。对于垂体微腺瘤使用溴隐亭，催乳素降至正常后，逐渐减量，当减量为半片，催乳素仍维持正常范围，则维持到2年，可以试停药观察。对于垂体大腺瘤来说则需要长期服用溴隐亭治疗。
（2）手术治疗：垂体微腺瘤术后60%~90%催乳素水平可达到正常，垂体大腺瘤术后50%催乳素水平可达到正常。
（3）放射治疗。
此患者首选多巴胺受体激动剂溴隐亭治疗。
②复查催乳素未明显升高，考虑为无功能肿瘤可能性大（无功能肿瘤压迫垂体柄所致的高催乳素血症），建议到神经外科进一步诊治。
作者简介李艳
太原市妇幼保健院生殖内分泌科、青春期保健科、更老年保健科主任
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