单位：浙江大学医院
Asherman综合征(AS)是一种经宫腔镜证实的宫腔粘连(IUA)，有两种临床表现。首先宫腔粘连是由意外外伤、严重感染或妊娠子宫内膜缺氧引起的。其次，IUA会引发月经过多、闭经、不育、周期性下腹痛或反复流产等临床症状。这种症状最初由HeinrichFritsch描述，直到年JosephAsherman才对该症状进行系统描述并以“Asherman”命名。文献中描述到AS还可能包括非妊娠子宫内膜创伤引起的IUA。一些研究人员认为，任何可导致IUA的原因都应称为AS。AS的确切发病机制尚不清楚。然而，据推测，不仅妊娠子宫内膜的创伤会导致IUA，而且还应存在使子宫内膜更容易受到创伤的内在因素。很难确定AS的确切患病率。研究的不同人群之间存在很大差异，该疾病的流行病学情况受检测和诊断IUA的各种工具和标准的影响。IUA的患病率从偶然发现的1.5%波动到产后刮宫后的21.5%。
经宫颈（宫腔）粘连松解术（TCA）是治疗IUA的首选技术。在笔者的治疗中心，AS治疗成功率为95%（定义为恢复正常月经量和恢复正常容积的子宫腔）。在最高级别的粘连中，自发复发率平均为27.3%，最高为50%。由于许多研究规模较小且过时，因此难以评估患有AS的女性在粘连松解术后获得可行妊娠的情况。本研究旨在对年至年间在Asherman专业中心接受治疗的患者进行随访。研究问题是接受AS治疗的女性至少获得一次活产的频率以及哪些因素会影响预后。
材料和方法本研究在荷兰霍夫多普/哈勒姆“SpaarneGasthuis(SG)”妇科的Asherman专业中心进行。医院是大学附属（阿姆斯特丹大学和阿姆斯特丹自由大学）医院。25年来，该科室专门从事宫腔镜手术。对于AS手术，它被认为是转诊中心和最后的治疗中心。患者主要由妇科医生和全科医生转诊。纳入的患者在年至年期间接受治疗。该研究较早且更详细地报道了年至年期间接受治疗的女性的手术结果。
患者人群该研究队列中的患者基于以下两个标准被诊断为AS：(1)存在一个或多个AS的临床特征（月经量少、闭经、不育、周期性下腹痛或复发性流产）和(2)由于与妊娠相关的宫内手术而存在IUA（通过宫腔镜检查诊断）。纳入标准是被诊断为AS的女性。排除标准是不想怀孕且随访不完整的患者。总共随访了名女性。在随访期间失访名。总体有效率为76%（人中有人完成全程随访）。此外，78名女性没有进一步的生育意愿，总计名女性被纳入。所有患者均同意向研究者公开有关怀孕和分娩的医疗信息。患者的随访时间至少为2年，初始手术后的随访时间为2-7年。随访时间对任何生殖结果没有任何影响。
干预方案所有宫腔镜手术均由两名年资丰富的妇科专科医生主刀。该手术有时会重复多达3次，直到按照推荐的指南恢复子宫腔的正常解剖结构。正常子宫腔被定义为通过宫腔镜观察三个标志物（子宫峡部区域和左右输卵管口）或通过透视正常输卵管通畅。如果可以评估输卵管通透性，则记录下来。在广泛粘连的患者中，由于染料渗入子宫肌层，通常无法评估输卵管通透性。
在初次手术时，通过对粘连的位置和粘连的致密情况进行评分来评估宫腔。采用IUA等级进行评分和报告。使用了两种分类评分系统。第一个是美国生育协会(AFS)的评分系统。AFS为IUA分类开发了一个客观的评分系统，该系统将月经史与宫腔镜和子宫输卵管造影结果相关联。第二个是由Wamsteker在荷兰宫腔镜培训中心开发的分类系统，该分类方法被欧洲宫腔镜学会和欧洲妇科内镜学会(ESGE)采用。最初手术发现的粘连等级是最重要的评分分类。在手术成功后，可以在子宫腔内放置一个不含激素或铜的宫内节育器，以防止粘连立即复发。
初次手术后两个月，所有病例都进行了门诊诊断性宫腔镜检查。在宫腔镜检查两周前，宫内节育器被移除。在第二次宫腔镜检查期间评估宫腔，并通过ESGE分类评分系统对粘连复发情况进行评分。在几乎所有情况下，都没有发现或只发现低级别粘连（1级或2级）。如果满足以下所有标准，则治疗被定义为成功：月经血流量的正常化和恢复正常的腔体解剖结构无粘连。月经血流量的正常化是主观指标。几乎所有患者在粘连松解术前都有月经过多或闭经。在第二次宫腔镜检查中，要求患者将她们的月经血量与手术前的血量进行比较。
如果女性在成功去除IUA后随着时间的推移失血量减少，则进行诊断性宫腔镜检查。如果粘连可见，则诊断为粘连自发性复发。对这些粘连的等级进行评分。粘连成功松解后，粘连随时间的自发复发取决于粘连的等级。对于出现粘连复发的患者在门诊进行进一步处理或在手术室进行重复手术。所有方法中最重要的目标是去除所有复发的粘连。
变量的定义
妊娠被定义为生化妊娠或超声证实的妊娠。变量“至少一次活产”被定义为粘连松解后至少一次妊娠和活产新生儿。流产被定义为出现心管搏动之前的自发性流产，该定义不包括异位妊娠。妊娠早期手术被定义为针对妊娠早期问题而进行的任何宫内手术，如流产、终止妊娠或受孕产物残留。产后手术被定义为在产后期间进行的任何宫内手术。在几乎所有情况下(97.1%)，最终都进行了扩张和刮除术(DC)，例如去除胎盘结合DC或宫腔镜检查结合DC去除妊娠残留物。
结果共有名女性符合纳入标准，并且有足够的信息可用于数据提取。共有名女性至少分娩一个活产婴儿，名女性至少流产1次，活产率为67.4%。超过80%的女性在治疗后的第一年内怀孕。活产组和无活产组之间的年龄存在显著差异（OR，0.93；95%CI，0.89-0.98）。在患AS之前已经生过孩子的女性在诊断和治疗AS后活产的机会较低。在发展为AS之前没有生育过孩子的女性经治疗后活产的机会更大（OR，0.56；95%CI，0.37-0.83）。在诊断和治疗AS之前流产的女性比没有流产的女性有更大的活产机会（OR，2.12；95%CI，1.41-3.32）。宫外妊娠的几率非常低，仅在6名女性(1%)中出现。
30名轻度IUA（ESGE评分1级和2级）女性中有25名女性在治疗后至少有一次活产分娩（80.6%）。在例中度IUA（2a级）病例中，有例至少活产一次的几率较低（74.9%）。粘连等级较高（/）时，活产几率降低为60.6%。在最严重的情况下（ESGE评分5级），活产几率则降低为41.4%（12/29女性）。
在名女性中，IUA是由妊娠早期刮宫引起的，其中名至少活产分娩一次。所有患者在治疗开始时的平均年龄为34.4（中位数，34；范围，23-49）岁。AS的初始原因类别是至少一次活产的重要预测因素。因妊娠早期手术导致IUA的女性比产后手术后发生IUA的女性更易有活产分娩（OR，0.43；95%CI，0.29-0.63）。初始成功手术后IUA的自发性复发影响了活产的机会（OR，0.57；95%CI，0.38-0.84）。80名女性通过辅助生殖技术受孕。与没有流产史的女性相比，粘连松解术后发生1次或多次流产的女性活产的机会较低（OR，0.4；95%CI，0.27-0.60）。
多因素分析表明，年龄、手术原因和粘连松解术后至少一次流产强烈预测了活产的结果。年轻女性最终有更好的机会活产。与产后手术相比，AS之前的妊娠早期手术导致活产的机会显著提高。最后，粘连松解术后流产与活产几率较低有关。粘连复发与活产机会之间没有很强的关联。
讨论据我们所知，该研究是对粘连松解术后妊娠进行长期随访的最大AS队列研究。治疗后总活产率为67.4%。我们认为，AS是由子宫内膜创伤、感染或妊娠子宫缺氧引起的经宫腔镜检查证实存在IUA的情况下出现月经紊乱、反复流产或不育的临床病症。该意见与JosephAsherman对病情的描述一致。
文献报道中AS患者的活产率从33.3%到79.4%不等。Fedele等描述了31例具有临床症状和轻微至重度粘连（AFS评分）的IUA患者，报告的活产率为33.3%。Feng等描述了名患有轻度至重度IUA（AFS评分）的女性，所有这些女性的IUA都是由早孕期终止妊娠的刮宫术引起的。在这名女性中，名有活产分娩（77.9%）。由于这些都是导致AS的妊娠早期手术，因此只能与我们的妊娠早期活产结果（73.7%）进行比较。Zikopoulos等报告了46名轻度至重度IUA（AFS评分）女性的总体活产率为43.5%。Valle和Sciarra的研究描述了名IUA女性，她们有临床症状并通过宫腔镜检查确诊。此外，名女性在诊断为AS前进行了刮宫，名女性在妊娠早期有刮宫史，44名女性在产后有宫腔手术史。粘连等级的分布（Valle和Sciarra评分系统）为23%轻度、51.9%中度和25.1%重度。在名女性中，名有足月分娩（60.9%）。Deans等描述了79名1至4级IUA（ESGE分类）女性的93例活产情况，活产的率为63.7%。在文献中最常用的是ESGE和AFS分类系统。然而，与AFS评分系统相比，ESGE/欧洲宫腔镜学会分类系统较少用作评分系统。ESGE评分系统结合了宫腔镜检查结果、IUA的发生位置和临床症状。AFS分类是基于宫腔受累范围、宫腔镜下粘连的表现和患者的月经特征。在我们看来，虽然更难使用，但ESGE评分系统更详细地描述了粘连。因此，结果具有更好的可解释性和可重复性。但是，迄今为止尚未验证任何分类或分级系统。
AS的最初原因是妊娠和活产的重要预测因素。较轻的粘连与活产率呈正相关，之前的数据显示，轻症女性的成功率为80%，中度女性的成功率为65%，重度粘连女性的成功率为30%。正如我们之前的研究所额外描述的，因妊娠早期手术导致IUA的女性有更轻微的粘连和更轻的疾病，以及更少的子宫损伤。产后手术的女性更有可能出现更高级别的粘连，需要多次手术来治疗这种疾病。此外，这可能解释了本研究中在发展为AS之前生过孩子的女性活产率较低的原因。
文献报道中，宫腔镜粘连松解术后女性的流产率在25%到45%之间。我们发现粘连松解成功后的流产率为33.0%。正常人群中，妊娠20周以内的流产率为8%–20%，未识别或亚临床妊娠的损失甚至更高（占所有妊娠的13%–26%）。流产率相对较高的一个解释是我们研究中的中位年龄相对较高。不同年龄组的流产率证实了我们研究组的这一说法。在25岁的年龄组中，流产的发生率为1.4%。在25-30岁年龄组中，流产的发生率为21.6%。在31-35岁年龄组流产率为35.1%，35岁组流产率为41.9%。另一种解释可能是因为AS导致大量流产。反复流产的可能病因包括粘连引起的宫腔收缩、缺乏足够数量的正常子宫内膜组织来支持胎盘的着床和发育，以及子宫内膜纤维化导致的残余子宫内膜组织的血管化缺陷。
据报道，宫腔粘连的严重程度与妊娠率相关。如果IUA是由产后手术引起的，则粘连程度严重的几率更高，更需要强化治疗。本研究证明了决定女性是否活产几率的因素。本研究的局限性在于它是一项单中心研究，并且数据是回顾性收集的。本研究的优势在于患者数量多、分类和治疗统一、随访应答率高。
结论综上所述，AS患者宫腔镜粘连松解术后的生殖潜能是相当好的。在AS之前接受过妊娠早期手术且在粘连松解术后没有流产的年轻女性最有可能活产分娩。这些女性在最初的粘连松解后是否会再次发生粘连并不会影响她们最终生育孩子的机会。
责任编辑：susu
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