明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
一、排卵障碍的分类
世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后即得以应用，我将这一分类法延伸，但前提需要排除下生殖道性闭经、先天性无子宫、性发育异常、妊娠等疾病，排除这些问题后再来以孕激素试验、雌孕激素试验划分型别，根据不同型别使用不同方案来治疗，这样诊断与治疗则非常清晰明了。
Ⅰ型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH、LH正常，但雌激素很低，是中枢性闭经的特殊类型，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。
Ⅱ型：促性腺激素水平正常，有一定内源性雌激素，此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、体重异常、部分甲状腺、肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。
Ⅲ型：高促性腺激素性性腺功能低下，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。
孕激素试验阳性：为Ⅱ型排卵障碍，使用孕激素就可以出血，说明患者能分泌生理剂量的雌激素，雌激素使子宫内膜增长到一定厚度，达到出血的阈值，在使用孕激素后，能发生撤退性出血，所以Ⅱ型排卵障碍不缺雌激素，只缺孕激素，“缺什么，补什么”，只需要补充孕激素，是不需要补充雌激素的。
如果孕激素试验阴性（排除妊娠），则需要做雌孕激素试验。
如果孕激素试验阴性、雌孕激素试验阴性：为下生殖道、子宫性闭经。
如果孕激素试验阴性、雌孕激素试验阳性：为Ⅰ型排卵障碍或Ⅲ型排卵障碍。患者之所以使用孕激素无撤退性出血，是由于雌激素太低，子宫内膜太薄，单用孕激素不能有撤退性出血；而只有补充雌激素，使子宫内膜增厚，然后再补充孕激素，才能发生撤退性出血，故也可以称之为低雌激素性闭经。雌激素低，必定孕激素也低，所以Ⅰ型排卵障碍和Ⅲ型排卵障碍是既缺雌激素又缺乏孕激素。“缺什么，补什么”，此时既要补充雌激素，又要补充孕激素，复方制剂：克龄蒙、芬吗通。
一般来说，Ⅰ型排卵障碍性疾病、高催乳素血症需要做头颅核磁；性发育异常及Ⅲ型排卵障碍性疾病非医源性POI的患者需要查染色体（性染色体），因为含Y染色体，其性腺具恶性潜能，应尽快行性腺切除术（但有些专家认为＜30岁POI的患者需要检查染色体；而30岁以后由于很少发生性腺肿瘤，可以不用做染色体检查）。
这里需要注意：对于原发性闭经无第二性征发育（即低雌激素性闭经，包括Ⅰ型和Ⅲ型排卵障碍性疾病）的患者，原则上也是要进行孕激素试验、雌孕激素试验的。但是对于青春期性幼稚患者，如果雌激素增加过快，可影响身高的增长、影响子宫的最终发育及乳腺的发育和对称性。所以治疗起始雌激素应从小剂量开始，使子宫、乳房、性器官如同进入青春期那样逐渐长大，同时小剂量的雌激素还可以促进长骨生长。
二、分析病例
1、患者B超示始基子宫，乳房未发育，表明没有雌激素分泌；外阴发育幼稚，探针探阴道深6.5cm，表明阴道是通畅的。从临床症状可看出为低雌激素性闭经，根据性激素：E.8pg/ml，PRL15ng/ml，LH0.1mIU/ml，FSH0.54mIU/ml，可以诊断为Ⅰ型排卵障碍即低促性腺激素性闭经。同时需要追问患者是否有嗅觉障碍，如果同时伴有嗅觉障碍则为kaLLmann综合征。
2、由于患者雌激素很低，子宫没有发育，B超不能准确判断是否为始基子宫。
始基子宫与幼稚子宫的区别：始基子宫为双侧副中肾管融合后不久即停止发育，子宫极小，多数无宫腔或为实体肌性子宫，无子宫内膜，没有功能，再补充雌激素也长不大；幼稚子宫为双侧副中肾管融合形成子宫后发育停止所致，有子宫内膜。子宫和人是一样的，人要靠吃饭长大，子宫要靠吃雌激素长大，患者为低雌激素性闭经，雌激素非常低，第二性征没有发育，B超子宫偏小，可能为幼稚子宫，是因为缺乏雌激素导致的，而低促性腺激素性闭经患者同时伴有子宫异常比较少见。当补充雌激素后，患者第二性征发育，子宫也逐渐长大，当补充孕激素时，能撤退出血，表明这个子宫是有功能的，在当时未补充雌激素时为幼稚子宫；如果当补充雌激素后，患者第二性征发育，但子宫仍未长大，则为无功能的子宫，称为始基子宫。
三、治疗方案：
①患者为低促性腺激素性闭经，须要做头颅核磁，排除颅内占位性病变；而如果是高促性腺激素性闭经（Ⅲ型排卵障碍），小于30岁的患者，才需要查染色体。
②型排卵障碍时，此时为低雌激素性闭经，因为雌激素低，表明卵泡不能发育，而只有卵泡长大了，排卵后才能产生孕激素，所以低雌激素性闭经患者既缺乏雌激素又缺乏孕激素，故需要补充雌激素，同时又要补充孕激素，即HRT治疗，分为来月经方案（雌孕激素周期序贯，雌孕激素连续序贯），和不来月经方案（雌孕激素连续联合），不管哪种方案，我们的目就是要把雌激素补进去（补充孕激素的主要目的是对于有子宫的患者对抗雌激素对子宫内膜的增殖作用），来保护骨头、保护心血管、保护神经系统等。由于Ⅰ型排卵障碍患者都比较年轻，故多使用来月经方案，但在HRT治疗前须要做相关检查，排除了禁忌证才能使用。
来月经方案：雌孕激素序贯治疗，是模拟女性激素周期性变化而制定的方案。雌孕激素周期序贯治疗：雌激素使用21-28天，后12天或14天加用孕激素。其复方制剂是克龄蒙；雌孕激素连续序贯治疗：雌激素一直使用不停止，每月后12天或14天加用孕激素，其复方制剂是芬吗通。
此患者为低雌激素原发闭经，治疗起始雌激素应从小剂量开始。推荐使用天然雌激素，避免结合雌激素和短效复方口服避孕药。戊酸雌二醇（补佳乐）0.5mg／天，雌二醇皮贴1/4帖/周，6～12个月后逐渐增加剂量，在2～4年增加剂量到2mg／天，待子宫内膜增厚到0.5cm以上或出现不规则出血，加用孕激素如微粒化黄体酮或地屈孕酮，也可使用芬吗通或克龄蒙。
③患者能否使用复方短效口服避孕药呢？
从原理上讲也可使用，因为复方短效口服避孕药含有雌激素及孕激素，但是，其所含的雌孕激素均为高效的雌孕激素，所以能抑制FSH、LH分泌，抑制卵泡募集及卵泡发育从而达到避孕的效果。而Ⅰ型排卵障碍的患者本身FSH、LH就很低，卵泡不发育，不需要避孕药来抑制性腺轴，抑制卵泡发育，同时补充高效的复方口服避孕药对骨骼的保护及代谢的影响均不及天然雌孕激素，另外还会带来一些副作用如血栓的风险，所以只需要补充生理剂量的雌孕激素即可。
④雌激素对骨量的积累非常重要，尤其处于青春期发育阶段，而且缺乏了雌激素会导致骨量快速丢失，所以在HRT时，同时还要及时补充钙及维生素D,把骨质疏松，骨量低下的风险降到最低。
作者简介李艳
太原市妇幼保健院生殖内分泌科、青春期保健科、更老年保健科主任
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