PCOS多囊卵巢综合征(polycysticovariansyn-drome，PCOS)是中国育龄妇女的常见疾病，具有发病率高、高雄激素血症患者比例高、继发代谢综合征比率高和重视程度低的“三高一低”特征。生活方式干预是PCOS患者首选的基础治疗，但是传统的膳食干预和运动强化方式减肥效果并不理想。生酮饮食作为一种较为高效的体质量管理方式，在PCOS的临床应用中具有较为广阔的前景。本共识由妇科专家和营养学专家共同撰写，依据目前已有的循证医学证据，同时借鉴生酮饮食在其他领域的应用报道，提出专家共识，以期更完善地指导PCOS体质量管理的临床实践。一、多囊卵巢综合征流行病学特征1、多囊卵巢综合征的概念尽管发病率如此之高，但仅有9．6%的PCOS患者意识到自己患有内分泌系统疾病或妇科方面的疾病，仅5.9%的PCOS患者接受了治疗，在接受了规范化治疗的人群中疗效也差强人意。《多囊卵巢综合征中国诊疗指南()》指出:“PCOS病因不明，尚无有效的治愈方案，以对症治疗为主，需要长期的健康管理”，同时还指出“生活方式干预是PCOS患者首选的基础治疗手段，尤其针对合并超重或肥胖的PCOS患者。生活方式干预应在药物治疗之前和/或伴随药物治疗时进行。”然而，由于传统的膳食干预和运动强化方式周期长，占据较长的日常时间，多数患者难以坚持，减肥效果并不理想。2、多囊卵巢综合征流行病学特征分析中国PCOS的流行病学数据可以发现，中国PCOS流行特征可以概括为“三高一低”，即发病率高、高雄激素血症患者比例高、继发代谢综合征比例高和重视程度低。（1）发病率高:PCOS患病率占育龄妇女的5%～10%，也就是说，每10个育龄妇女中就有1～2例PCOS患者，其发病率远远高于全部恶性肿瘤的总发病率(每10万人～例，即0．4%～0．5%)。（2）高雄激素血症患者比例高:中国PCOS患者高雄激素血症患病率约85%。PCOS患者卵巢在体内过量的雄激素(尤其是睾酮)作用下，出现了低排卵或者不排卵的现象。肥胖，尤其是腹型肥胖与高雄激素血症有关。脂肪组织含有大量的芳香化酶，而芳香化酶将雄烯二酮转化为生物学活性更强的睾酮和雌酮，因此控制肥胖可以显著改善高雄激素血症及相关症状。（3）继发代谢综合征比例高:PCOS患者是糖耐量减低(IGT)和2型糖尿病的高危人群。PCOS患者既无胰岛素结构异常，也无胰岛素抗体形成，同时也不存在肝脏对胰岛素的清除能力改变。研究表明PCOS患者胰岛素抵抗的原因是胰岛素依赖受体酪氨酸磷酸化水平下降。高胰岛素血症可以:①直接上调17α-羟化酶的活性，从而促进雄激素前体的合成。②作用于下丘脑－垂体－卵巢轴，增加GnＲH的释放，提高黄体生成素(LH)/卵泡刺激素(FSH)比例，增加卵巢雄激素的合成和分泌，抑制卵泡成熟。③导致胰岛素样生长因子(IGF-1)的增多，促进卵泡膜细胞LH依赖性雄激素的产生。（4）重视程度低:PCOS患者体质量管理困难重重，内分泌治疗效果欠佳，加上医学界普遍认为PCOS是一种良性但不能治愈的疾病，上述原因导致患者或丧失治疗信心，或并不予以重视。基于美国年的人群研究发现，31．3%的PCOS患者伴有IGT，7.5%可诊断为2型糖尿病。在年的相关研究中，通过为期2.6年的随访发现，初始糖耐量正常的PCOS患者有11.6%转化为IGT，而基线IGT异常的PCOS患者，33.3%转化为2型糖尿病。因此，国际糖尿病联盟早已将PCOS列为2型糖尿病的高危因素。同时，长期的子宫内膜增生、不能周期性脱落也是子宫内膜癌的重要危险因素。因此，急需通过科学宣教等形式提高患者对PCOS的重视程度，积极就诊。诸多临床实践证实了生活方式干预是PCOS的一线治疗策略。体质量减轻10%-15%可以使部分患者恢复自发月经;胰岛素抵抗改善后，40%～50%的PCOS患者在没有药物干预的情况下，可恢复规律月经。二、生酮减脂的基本原理生酮饮食是一个高脂肪、低碳水化合物与适量蛋白质的特殊饮食结构。生酮状态下，机体切换为以脂肪分解为主的供能模式。肝脏将脂肪酸β氧化产生的乙酰辅酶A两两缩合为乙酰乙酸而合成酮体，释放入血供肝外组织利用，从而达到减脂效果。1、生酮减脂在体质量管理中的循证医学证据与其他饮食方案相比，生酮饮食可较快降低体质量。其原因如下:①蛋白质和油脂的饱腹感强，进而导致摄食减少;②酮体可以直接抑制食欲;③胰岛素水平下降，脂肪合成受抑制，脂肪分解增加;④糖异生作用加大能量消耗;⑤酮体作为含有能量的代谢中产物，从尿液等途径外排等。生酮饮食配合抗阻锻炼，可以达到在减少体脂的同时不减少肌肉，甚至增加肌肉的效果。2型糖尿病患者应用生酮饮食可以显著降低餐后血糖水平，减少血糖波动，改善胰岛素抵抗，降低血浆胰岛素水平。生酮饮食也可以改善脂肪肝，减轻脂肪肝导致的肝功能损害。2、生酮减脂在PCOS治疗中的循证医学证据年JenniferL等报道，对PCOS患者进行为期8周的低淀粉、低奶类的饮食干预发现，干预前后相关指标变化:体质量(－8．61±2．34)kg，P＜0．;体质量指数(BMI)(－3．25±0．88)kg/m2，P＜0．;腰围(－8．4±3．1)cm，P＜0．;空腹胰岛素(－17．0±13．6)μg/mL，P＜0．;2h胰岛素(－82．8±．7)μg/mL，P=0．03;胰岛素抵抗HOMA模型(－1．9±1．2)，P＜0．;总睾酮水平(－10．0±17．0)ng/dL，P=0．;游离睾酮水平－1．8pg/dL，P=0．。上述研究证实生酮、低碳水化合物饮食不仅能显著改善PCOS患者的体质量、胰岛素抵抗，而且对PCOS并发的高雄性激素血症也有显著的作用。JohnC等报道，给予11例BMI大于27kg/m2的PCOS患者小于20g/d的碳水化合物摄入的生酮饮食，干预24周后的平均体质量下降12%，LH/FSH下降36%，空腹胰岛素下降54%，患者内分泌紊乱显著改善。Maryam等报道，每天辅助给予mg长链ω-3不饱和脂肪酸可以显著改善PCOS的慢性炎症状态，降低11．4%的空腹血糖和胰岛素(－8．4%)水平，改善胰岛素耐受(－21．8%)。三、生酮减脂干预PCOS的推荐适应证、禁忌证1、适应证根据年多囊卵巢综合征中国治疗指南，PCOS诊断标准为月经稀发、闭经或不规则阴道出血，再符合以下2项中的1项:（1）高雄激素临床表现或高雄激素血症;（2）超声影像显示为卵巢多囊样表现，并排除其他引起高雄激素与排卵异常的疾病。同时，BMI≥24kg/m2，或体脂率≥28%。2、禁忌证（1）代谢禁忌:肉毒碱缺乏症、肉毒碱棕榈酰基转移酶Ⅰ或Ⅱ缺乏症、肉毒碱转移酶Ⅱ缺乏症、β-氧化酶缺乏症、中链酰基脱氢酶缺乏症、长链酰基脱氢酶缺乏症、短链酰基脱氢酶缺乏症、长链3-羟基脂酰辅酶缺乏症、中链3-羟基脂酰辅酶缺乏症、丙酮酸羧化酶缺乏症、卟啉病等。（2）合并症禁忌:泌尿系统结石、肾衰病史或严重肾功能不全、家族性血脂异常、严重肝脏疾病、慢性代谢性酸中毒、胰腺炎病史、严重糖尿病、活动性胆囊疾病、脂肪消化障碍、严重心脑血管疾病等。（3）口服药物禁忌:抗癫痫药如唑尼沙胺、妥泰和乙酰唑胺可引起酸中毒，与生酮饮食一起治疗会加重酸中毒。（4）特殊状况禁忌:怀孕、哺乳、正在感染者、进食困难者，不能配合的患者。四、推荐流程1、按照适应证筛选符合标准的患者。2、进行生酮饮食前的评估，主要包括一般资料、安全性指标及查体指标。一般资料包括人口学资料(年龄、性别、身高、体质量、民族、职业等)、一般临床资料(病程、治疗史、合并疾病及药物使用史等)、膳食调查和心理评估;安全性指标及查体指标包括血生化(肝功能、肾功能)、血常规、体脂成分分析、肝胆胰脾超声检查。3、签署知情同意书。4、生酮启动:根据患者情况安排禁食、不禁食或是半禁食方案，实施个体化生酮饮食指导。5、主要疗效指标包括月经周期、经量、经期、女性激素6项、妇科超声、肝胆胰超声、甲状腺功能、尿酮、血酮、血糖、血脂等。次要疗效指标包括身高、体质量、腰围、体脂成分分析、营养素测定、骨密度。不良反应的记录与处理:与患者交流主观感受，包括食欲、不适症状等。6、制定过渡期与恢复期方案。五、专家推荐意见1、生酮饮食可应用于PCOS患者体质量管理。应淡化体质量，重点
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