闭经
指无月经或月经停止。
分类
(1)根据既往有无月经来潮
将闭经分为原发性闭经和继发性闭经。
原发性闭经
继发性闭经
定义
①指年龄16岁第二性征已发育、月经还未来潮
②或年龄14岁、第二性征未发育月经还未来潮
①指正常月经建立后月经停止6个月以上
②或按自身原有月经周期计算停止3个周期以上
发病率
较少见
较常见
病因
多为先天性发育缺陷、遗传因素引起
多为下丘脑性，其次为垂体性、卵巢性、子宫性
再分类
①第二性征存在的原发性闭经
②第二性征缺乏的原发性闭经
①下丘脑性闭经(最常见)、垂体性闭经
②卵巢性闭经、子宫性闭经
(2)按生殖轴病变和功能失调的部位分
可将闭经分为下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性闭经及下生殖道发育异常导致的闭经
(3)WHO分类
WHO将闭经分为三型
I型
无内源性雌激素产生，卵泡刺激素(FSH)水平正常或低下，催乳素(PRL)正常水平，无下丘脑-垂体器质性病变的证据。
Ⅱ型
有内源性雌激素产生，FSH及PRL水平正常。
Ⅲ型
FSH升高，提示卵巢功能衰竭。
病因
(1)原发性闭经
较少见，多因遗传原因或先天性发育缺陷引起，约30%的患者伴有生殖道异常。
第二性征存在的原发性闭经
米勒管发育不全综合征
①又称MRKH综合征，约占青春期原发性闭经的20%。染色体核型正常，为46，XX
②促性腺激素正常，有排卵，外生殖器、输卵管、卵巢、女性第二性征均正常，但无子宫、无阴道
雄激素不敏感综合征
①又称睾丸女性化完全型，为男性假两性畸形。性腺为睾丸，位于腹腔内或腹股沟内
②表型为女性，但阴道为盲端，子宫及输卵管缺如
对抗性卵巢综合征
①又称卵巢不敏感综合征。卵巢内多为始基卵泡和初级卵泡，内源性FSH升高
②卵巢对外源性促性腺激素不敏感
生殖道闭锁
任何生殖道闭锁引起的横向阻断，均可导致闭经，如阴道横隔无孔处女膜
真两性畸形
同时存在男性和女性性腺，染色体核型可为XX，YY或嵌合体
第二性征缺乏的原发性闭经
包括低促性腺激素性腺功能减退(如Kallmann综合征)、高促性腺素性腺功能减退(如Turner综合征、Swyer综合征)。
(2)继发性闭经
以下丘脑性闭经最常见，依次为垂体、卵巢、子宫性及下生殖道发育异常闭经。
致病机制
常见病因
下丘脑性闭经
中枢神经系统及下丘脑功能失调或病变，可影响CnRH分泌，导致的闭经
精神应激、体重下降、神经性厌食、运动性闭经、药物性闭经、颅咽管瘤所致闭经
垂体性闭经
腺垂体病变或功能失调，影响促性腺激素的分泌，从而影响卵巢功能所引起的闭经
①垂体梗死(希思综合征)
②垂体肿瘤、空蝶鞍综合征
卵巢性闭经
卵巢分泌的性激素水平低下，子宫内膜不发生周期性变化而所致的闭经，这类闭经促性腺激素升高
①卵巢早衰、多囊卵巢综合征
②卵巢功能性肿瘤(卵巢支持-间质细胞瘤，卵巢颗粒-卵泡膜细胞瘤)
子宫性闭经
感染、创伤导致宫腔粘连引起的闭经
月经调节功能正常，第二性征发育也正常
Asherman综合征(最常见的子宫性闭经)
子宫切除后、子宫腔内放疗
阴道性闭经
经血排出障碍所致的闭经
先天性阴道横隔、阴道缺如、无孔处女膜
诊断
概述
诊断时需首先寻找闭经原因，确定病变部位，再确定是何种疾病引起。生育期妇女闭经首先需排除妊娠，通过病史及体格检查，对闭经病因及病变部位有初步了解，再通过选择性辅助检查明确诊断。
(1)功能试验
包括药物撤退试验和兴奋试验。
①药物撤退试验
主要用于评价体内雌激素水平，确定闭经程度
A.孕激素试验：黄体酮20mg，肌内注射，每日1次，共5天。停药后出现撤药性出血为阳性反应，提示子宫内膜已受一定水平雌激素影响，为I度闭经。停药后无撤药性出血为阴性反应，应进一步行雌孕激素序贯试验。
B.雌孕激素序贯试验：适用于孕激素试验阴性的闭经患者。妊马雌酮1.25ng，口服，每晚1次，连用21天，最后10天加用醋酸甲羟孕酮，10mg，口服，每晚1次，连用10天。停药后发生撤药性出血为阳性，提示子宫内膜正常，可排除子宫性闭经，引起闭经的原因是患者体内雌激素水平低落，为Ⅱ度闭经。无撤药性出血者为阴性，提示子宫内膜受损，可诊断为子宫性闭经。
②垂体兴奋试验(GnRH刺激试验)
用以了解垂体对CnRH的反应性，区别垂体与下丘脑病变。
试验时静脉注射LHRHμg，测定LH值。注射LHRH后LH值升高，说明垂体功能正常，病变在下丘脑。注射LHRH后LH无升高，说明垂体功能减退，如希恩综合征。卵巢功能不全表现为FSH、LH基值均30U/L，GnRH兴奋试验呈活跃反应。多囊卵巢综合征表现为LH/FSH比值≥2-3，GnRH兴奋试验呈活跃反应。
孕激素试验
阳性（有撤药性出血）
I度闭经（子宫内膜受雌激素影响）
阴性（无撤药性出血）
雌孕激素序贯试验
阳性（有撤药性出血）
II度闭经
阴性（无撤药性出血）
子宫性闭经
垂体兴奋试验
阳性
注射GnRH后LH升高2~4倍
下丘脑性闭经
阴性
注射GnRH后LH无升高
垂体性闭经
(2)激素测定
应停用雌、孕激素至少2周后，行FSH、LH、PRL、TSH等激素的测定，以协助诊断。
血清孕酮水平升高
提示排卵
血清雌激素水平低下
卵巢功能不正常或衰竭
睾酮水平升高
提示多囊卵巢综合征、卵巢支持间质细胞瘤
催乳素水平升高
高催乳素瘤(垂体瘤)、性早熟、卵巢早衰、黄体功能不全、多囊卵巢综合征
FSH、LH
FSH、LH降低提示腺垂体或下丘脑性闭经；升高提示卵巢性闭经
肥胖、多毛、痤疮
需测定胰岛素、雄激素、口服葡萄糖耐量试验(OGTT)、胰岛素释放试验
(3)影像学检查
盆腔B超
观察盆腔有无子宫，子宫形态、大小、内膜厚度；卵巢大小、形态、卵泡数目等
子宫输卵管造影
了解有无宫腔病变和宫腔粘连
CT或MRI
用于盆腔及头部蝶鞍区检查，诊断卵巢肿瘤、下丘脑病变、垂体瘤、空蝶鞍等
静脉肾盂造影
怀疑米勒管发育不全综合征时用以确定有无肾脏畸形
(4)宫腔镜检查
能确诊宫腔粘连
(5)腹腔镜检查
能直视下观察卵巢形态、子宫大小，对诊断多囊卵巢综合征等有价值
(6)染色体检查
对性腺发育不全具有诊断价值。
诊断步骤
原发性闭经
第二性征检查（乳房及毛发分布）
不发育
发育
子宫检查
子宫检查
子宫不发育
子宫发育
子宫不发育
子宫发育
核型分型
FSH测定
睾酮测定
PRL测定
XX
XY
正常或降低
升高
正常男性睾酮值；核型46，XY；无阴毛分布
正常女性睾酮值；核型46，XX；正常阴毛分布
升高
正常
CT/MRI
孕激素试验
先天性子宫缺乏
酶缺乏XY单纯性性腺发育不良
下丘脑性垂体性
性腺发育不良
雄激素不敏感综合征
MRK综合征
垂体性
无撤药性出血
有撤药性出血
FSH测定
LH测定
正常或降低
升高
正常
升高
下丘脑性垂体衰竭
卵巢衰竭
下丘脑性
PCOS
继发性闭经
妊娠试验（有性生活者）
阴性
阳性
孕激素试验
血PRL测定
妊娠或相关疾病
无出血
有出血
升高
正常
雌孕激素试验
↓
TSH测定
无出血
有出血
升高
子宫性
FSH、LH测定
正常
甲减
FSH＞25~40U/L
LH/FSH≥3
正常FSH5~20U/L
LH5~20U/L
降低FSH＜5U/L
LH＜5U/L
卵巢衰竭
PCOS
蝶鞍、头颅CT/MRI
阳性
阴性
阳性
阴性
垂体肿瘤颅咽管瘤切
垂体兴奋试验
垂体催乳素瘤；颅咽管肿瘤；空蝶鞍
高PRL血症
LH不增高
LH增高
垂体性
下丘脑性
治疗
(1)全身治疗
积极治疗全身性疾病，提高机体体质，供给足够营养，保持标准体重。
(2)激素治疗
明确病因后，给予相应激素治疗以补充体内激素不足或拮抗其过多。
①性激素补充治疗
目的有:维持女性全身健康及生殖健康；促进和维持第二性征和月经。
适应证
临床应用方法
雌激素补充治疗
无子宫者
妊马雌酮0.mg，每日1次，共21天，停药1周后重复给药
雌孕激素人工周期
有子宫者
妊马雌酮0.mg，每日1次，共21天，最后10日加服醋酸甲羟孕酮
孕激素疗法
体内有一定内源性雌激素水平的I度闭经
月经后半期(撤药性出血第16-25日)口服醋酸甲羟孕酮
②促排卵
适用于有生育要求的患者。常用药物有:氯米芬、促性腺激素、促性腺激素释放激素。
③溴隐亭
为多巴胺受体激动剂，能抑制垂体PRL分泌，恢复排卵，适用于垂体催乳素瘤患者。
④其他
先天性肾上腺皮质增生所致的闭经，一般用地塞米松。甲减引起的闭经使用甲状腺片
(3)辅助生殖技术
对于有生育要求，诱发排卵后未成功妊娠者，可采用辅助生殖技术治疗。
(4)手术治疗
针对各种器质性病变，采用相应的治疗。
①生殖器畸形：如处女膜闭锁、阴道横隔、阴道闭锁，均可通过手术切开或成形。
②Asherman综合征：多采用宫腔镜分离粘连+大剂量雌激素和放置宫腔内支撑的治疗方法。
③肿瘤：卵巢肿瘤一经确诊，应予以手术治疗。
天韵德源
