问：患者39岁，G2P1，BMI22kg/m2，既往月经正常，人流术后闭经半年，无潮热出汗。闭经2个月及4个月时曾做B超均提示内膜厚0.4cm。闭经4个月查性激素：LH5.48mIU/ml，FSH5.79mIU/ml，E.59pg/ml；1个月后复查性激素：FSH5.34mIU/ml，LH10.43mIU/ml，Epg/ml，P6.5ng/ml；半年期间曾2次肌注黄体酮20mg×5d，停药后无出血。据化验单此患者应不缺雌激素，为什么用了黄体酮不出血，是人流导致内膜损伤或宫腔粘连？是否有必要做宫腔镜检查？
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
一、排卵障碍分类
世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后即得以应用，我将这一分类法延伸，但前提需要排除下生殖道性闭经、先天性无子宫、性发育异常、妊娠等疾病，排除这些问题后再来以孕激素试验、雌孕激素试验划分型别，根据不同型别使用不同方案来治疗，这样诊断与治疗则非常清晰明了。
Ⅰ型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH、LH正常，但雌激素很低，是中枢性闭经的特殊类型，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。
Ⅱ型：促性腺激素水平正常，有一定内源性雌激素，此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、体重异常、部分甲状腺、肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。
Ⅲ型：高促性腺激素性性腺功能低下，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。
孕激素试验阳性：为Ⅱ型排卵障碍，使用孕激素就可以出血，说明患者能分泌生理剂量的雌激素，雌激素使子宫内膜增长到一定厚度，达到出血的阈值，在使用孕激素后，能发生撤退性出血，所以Ⅱ型排卵障碍不缺雌激素，只缺孕激素，“缺什么，补什么”，只需要补充孕激素，是不需要补充雌激素的。
如果孕激素试验阴性（排除妊娠），则需要做雌孕激素试验。
如果孕激素试验阴性、雌孕激素试验阴性：为下生殖道、子宫性闭经。
如果孕激素试验阴性、雌孕激素试验阳性：为Ⅰ型排卵障碍或Ⅲ型排卵障碍，患者之所以使用孕激素无撤退性出血，是由于雌激素太低，子宫内膜太薄，单用孕激素不能有撤退性出血；而只有补充雌激素，使子宫内膜增厚，然后再补充孕激素，才能发生撤退性出血，故也可以称之为低雌激素性闭经。雌激素低，必定孕激素也低，所以Ⅰ型排卵障碍和Ⅲ型排卵障碍是既缺雌激素又缺乏孕激素。“缺什么，补什么”，此时既要补充雌激素，又要补充孕激素。
二、闭经的诊断流程
在临床中对于闭经的诊断分为4大步。
第一步：通过病史、妇科检查和盆腔超声，首先除外生殖道性闭经。如果患者下生殖道性闭经、先天性无子宫或外生殖器性别不清，则不再往下进行第二步，可结合第三步性激素化验及染色体检查、MRI等其它相关检查来分析。
第二步：进行试验。包括：孕激素试验和雌孕激素试验（首先排除妊娠）。
孕激素试验（+）：表明生殖道正常，为Ⅱ型排卵障碍。如果孕激素试验阳性，则不再进行雌孕激素试验；如果阴性，则需要进行雌孕激素试验。
孕激素试验（-）、雌、孕激素试验（-）：表明下生殖道、子宫性闭经。
孕激素试验（-）、雌、孕激素试验（+）：表明生殖道、子宫正常，发生了低雌激素性闭经，为Ⅰ型和Ⅲ型排卵障碍。
注意事项：对于原发性闭经无第二性征发育（即低雌激素性闭经，包括Ⅰ型和Ⅲ型排卵障碍性疾病）的患者，原则上也是要进行孕激素试验、雌孕激素试验的。但是对于青春期性幼稚患者，如果雌激素增加过快，可影响身高的增长、影响子宫的最终发育及乳腺的发育和对称性。所以治疗起始雌激素应从小剂量开始，使子宫、乳房、性器官如同进入青春期那样逐渐长大，同时小剂量的雌激素还可以促进长骨生长。
第三步：基础生殖激素测定。根据性激素检查结果，结合临床表现及孕激素试验、雌孕激素试验来判断为几型排卵障碍。可见在进行闭经诊断时，性激素检查只排在第三步，所以在临床上对于闭经的患者，孕激素试验、雌孕激素试验更重要。
第四步：GnRH刺激试验，区别是下丘脑性闭经还是垂体性闭经。
因为下丘脑、垂体性闭经均为低雌激素性闭经，所以治疗方案是一样的，既需要补充雌激素，又需要补充孕激素，故这一步在临床上一般较少使用。
由于第四步一般很少使用，故我们的常规诊断记住前三步即可。对于原发性闭经诊断步骤一般有三步；而对于多数继发性闭经只需要两步（省略第一步）。
这里需要强调一点:在临床中如果碰到继发性闭经的患者，首先需要按照排卵障碍分型中的孕激素试验具体分型，但有时患者查雌激素水平比较低，子宫内膜比较薄，使用不使用孕激素试验呢？据研究表明“子宫内膜厚度＜0.5cm时，单用孕激素难以有撤退性出血，但并不绝对，无论内膜厚度如何都可以行孕激素撤退试验，子宫内膜超声检查仅供参考[1]”。而通过对例闭经患者的孕激素撤退性出血分析，子宫内膜在0.5cm及以下者孕激素撤退出血阳性者18例（40.0%），E2在.4pmol/L以下者孕激素撤退出血阳性者21例（42.0%）。所以说无论是雌激素水平或超声报告的子宫内膜厚度只供我们对病情的总体评估，对于停经或闭经的患者都需要进行孕激素撤退试验。
三、分析病例
患者化验单：LH5.48mIU/ml，FSH5.79mIU/ml，E.59pg/ml；1个月后复查性激素：FSH5.34mIU/ml，LH10.43mIU/ml，Epg/ml，P6.5ng/ml；表明患者有排卵，不缺雌激素，其曾2次黄体酮撤退试验均为阴性（此时虽然没有进行雌孕激素试验，但是患者雌激素正常，有排卵，相当于进行了雌孕激素试验，尽管此时雌激素、孕激素是患者自己分泌的，不是外源补进去的，但是道理相同，结果也相同），可以当做雌孕激素试验阴性。孕激素试验（-），雌孕激素试验（-），对于继发性闭经来说，此时考虑发生了子宫性闭经。
我们一定要告知患者，子宫性闭经和卵巢性闭经是不一样的，绝经后的闭经是因为卵巢中卵泡全部耗竭完了，从而导致高促性腺激素性闭经；但子宫性闭经的患者，卵巢功能是正常的，是由于子宫内膜受损所致。患者有排卵，如果没有生育要求，可以暂观察；如果有生育要求，才需要进行宫腔镜检查。
参考文献:
高凤霞,郁琦,甄璟然,等.闭经患者孕激素撤退性出血例临床分析.生殖医学杂志,,(07):-.
作者简介李艳
中国妇产科网妇科内分泌频道执行主编
编著发行妇科内分泌书籍七本
太原市妇幼保健院生殖内分泌科主任
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