问：患者32岁，近半年来月经稀发，用了黄体酮胶囊后有撤血。月经第3天性激素检查：FSH7.0mIU/ml，LH14.7mIU/ml，E2：59.16pg/ml，P：0.05ng/ml，T0.30ng/ml，PRL17.07ng/ml；甲功：正常。我当时考虑为II型排卵障碍，给予复方避孕药3个月，服药期间月经正常。后来因为做了胰岛素释放试验有胰岛素抵抗，则又做了头颅核磁：提示垂体微腺瘤。患者闭经的原因是不是垂体微腺瘤引起的？我的处理是否延误了她的诊治？后续治疗需要口服溴隐亭吗？
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
一、排卵障碍分类
世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后即得以应用，我将这一分类法延伸，但前提需要排除下生殖道性闭经、先天性无子宫、性发育异常、妊娠等疾病，排除这些问题后再来以孕激素试验、雌孕激素试验划分型别，根据不同型别使用不同方案来治疗，这样诊断与治疗则非常清晰明了。
Ⅰ型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH、LH正常，但雌激素很低，是中枢性闭经的特殊类型，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。
Ⅱ型：促性腺激素水平正常，有一定内源性雌激素，此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、体重异常、部分甲状腺、肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。
Ⅲ型：高促性腺激素性性腺功能低下，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。
如果孕激素试验阴性，则需要做雌孕激素试验。I型排卵障碍和III型排卵障碍均表现为孕激素试验阴性，雌孕激素试验阳性，我们也可把这2型统称为低雌激素性闭经。雌激素低，必定孕激素也低，因为雌激素低，表明卵泡不能发育，而只有卵泡长大并且排卵后，才能分泌孕激素，所以I型排卵障碍和III型排卵障碍是既缺雌激素又缺乏孕激素。妇科内分泌治疗原则：缺什么，补什么，此时既要补充雌激素，又要补充孕激素。可用复方制剂（来月经方案）：克龄蒙、芬吗通。
而II型排卵障碍，使用孕激素就可以出血，说明患者能分泌生理剂量的雌激素，雌激素使她的子宫内膜增长到一定厚度，在使用孕激素后，能发生撤退性出血，所以II型排卵障碍不缺雌激素，只缺孕激素，故只需要补充孕激素，是不需要补充雌激素的。
二、高催乳素血症相关内容
1．催乳素升高的原因催乳素由腺垂体的催乳素细胞合成和分泌，垂体的催乳素细胞受催乳素抑制因子（常见的为多巴胺、γ-氨基丁酸）和催乳素释放因子（常见的有促甲状腺素释放激素、血管活性肠肽、血管紧张素等）的调控。一般情况，催乳素抑制因子占主导地位，多巴胺作用于催乳素细胞表面的多巴胺D2受体，抑制催乳素的生成和分泌，所以催乳素一般是不高的。但是当发生以下情况，可以导致催乳素升高：生理性高催乳素血症（催乳素为应激激素，很多生理因素会影响催乳素水平，血清催乳素水平在不同的生理时期有所改变，甚至是每天每小时都会有所变化）、药物性高催乳素血症、病理性高催乳素血症（如通路受阻：下丘脑催乳素抑制因子不足或下达至垂体的通路受阻、垂体肿瘤、原发性和继发性甲状腺功能减退、慢性肾功能衰竭、肝硬化或肝性脑病、特发性高催乳素血症等），其中垂体肿瘤中45%见于分泌催乳素的肿瘤，催乳素肿瘤时血催乳素非常高，催乳素值与肿瘤体积呈正相关。但是如果是无功能肿瘤，催乳素可能并不是很高，但肿瘤体积却比较大。
2、高催乳素血症影响月经的机制：催乳素升高会作用于下丘脑，抑制GnRH的释放，从而影响LH和FSH的分泌。作用于卵巢，抑制雌激素的分泌，影响卵泡的发育。高催乳素对性腺轴及月经的影响由轻到重：①黄体功能不全；②稀发排卵、无排卵；③低促性腺激素性闭经，此时FSH、LH、雌激素都非常低。
三、多囊卵巢综合征相关知识
诊断标准：鹿特丹标准，三项里面选二项，①稀发排卵、无排卵、排卵障碍；②高雄激素表现或高雄激素血症；③超声示卵巢多囊样改变。年《中国多囊卵巢综合征诊疗指南》：把月经稀发或闭经或不规则出血作为诊断的必需条件，其余两项选一项，同时还需要排除其他排卵障碍的疾病（如高催乳素血症，低促性腺激素性闭经，卵巢储备功能低下导致的月经紊乱，甲状腺功能异常等）及其它高雄激素疾病（如Cushing库欣综合征，卵泡膜细胞增生症，先天性肾上腺皮质增生，分泌雄激素的肿瘤等），才能诊断为多囊卵巢综合征。也就是说，多囊卵巢综合征的诊断是排除性诊断。
这些诊断标准并没有把LH升高作为诊断的条件，是因为多囊卵巢综合征的患者有1/3的人LH并不高，这是因为如果患者肥胖，产生瘦素抵抗或严重的胰岛素抵抗时，可以影响LH的释放幅度，使其降低，从而这部分患者LH并不高。但是在日本，多囊卵巢综合征诊断标准中却把LH升高作为诊断标准，所以在卵泡早期查性激素如果发现LH高，此时虽然不能以此来诊断为PCOS，但需要仔细查体及完善相关检查，排除PCOS。
四、分析病例
1．患者近半年月经稀发，使用黄体酮胶囊能有撤血，表明患者为II型排卵障碍，不缺雌激素，只缺孕激素，故治疗方案：只需要每月后半周期使用孕激素,如果有高雄激素临床表现,也可以使用复方短效口服避孕药治疗。
2．从化验单来看，月经早期，LH＞FSH，需要做相关检查，排除PCOS。
3．患者有垂体微腺瘤，垂体肿瘤中只有45%见于分泌催乳素的肿瘤，而且催乳素肿瘤时血催乳素非常高；如果存在其他功能的腺瘤,则会出现相应的临床表现；如果为无功能腺瘤①有些肿瘤会压迫垂体柄，导致高催乳素血症；②有些会影响性腺轴,从而导致低促性腺激素性腺功能低下性闭经（FSH、LH、E2非常低）；③有些肿瘤并不会影响性腺轴,影响月经的。
4、此患者催乳素并没有增高，也不存在低促性腺激素性腺功能低下性闭经,故暂不考虑月经稀发和垂体微腺瘤有关，需要到神经外科检查，评估是否需要手术治疗。其实不管月经稀发是否和垂体肿瘤有关，如果神经外科评估，暂不需要手术，则需要对症治疗即可：定期使用孕激素或复方短效口服避孕药治疗。
五、目前治疗方案
神经外科评估是否需要进行手术治疗；如果不需要手术，治疗方案：
1、需要做相关检查，评估是否存在PCOS。
2、改善生活方式、控制体重、合理饮食、加强锻炼，行为干预等。
3、患者目前存在胰岛素抵抗，需要使用二甲双胍治疗，同时还需要进一步检查血压、血脂明确是否存在代谢性疾病，并给予相应治疗。
4、定期使用孕激素，如有高雄激素临床表现或有避孕需求时也可服用短效复方口服避孕药调整月经周期，保护子宫内膜。
5、如有生育要求，待有效控制体重、纠正胰岛素抵抗及代谢性疾病后，可给予促排卵治疗。
6、另外要嘱患者到神经外科定期监测垂体肿瘤情况。
作者简介李艳
太原市妇幼保健院生殖内分泌科、青春期保健科、更老年保健科主任
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