文章导读：我们通常认为绝经后女性发生非创伤性骨折的后续骨折风险与绝经后骨质疏松有关，但根据本文的前瞻性研究我们可以得到启发创伤性骨折也可能与绝经后女性的后续骨折相关，使得我们更好的进行临床治疗。
声明：本文翻译自JAMAInternalMedicine杂志的一篇学术论文，因中英文表达习惯不同，翻译可能存在偏差，如有疑问请文末留言或参看英文原文。
目的：根据初始骨折是创伤性骨折还是非创伤性骨折，来确定未来骨折风险的变化。
设计、设置和参与者：我们使用妇女健康倡议研究（WHI）的数据进行了一项前瞻性观察性研究（年9月至年12月登记；年9月至年3月数据分析），该研究在40个美国临床中心登记了基线年龄在50至79岁之间的绝经后妇女。在三个临床中心进行的WHI临床试验和WHI骨密度亚研究要求参与者报告意外骨折的机制。在名参与者中，名参与者（88.8%）获得了有关骨折事件和协变量的信息，他们构成了本研究的分析样本。平均随访时间为8.1（1.6）年。
主要成果和措施：临床骨折事件至少每年自我报告一次，并使用医疗记录进行确认。参与者报告意外骨折的机制为创伤性或非创伤性。
结果：在分析样本中的名参与者里（平均[SD]年龄、无临床骨折和有临床骨折的女性分别为63.1[7.0]岁和65.3[7.2]岁），名参与者（10.7%）在研究随访期间经历了偶发性骨折。初次骨折后继发骨折的校正危险比（aHR）为1.49（95%CI，1.38-1.61）。在初始骨折为创伤性的女性中，初始骨折和后续骨折之间的相关性显著增加（aHR，1.25；95%可信区间，1.06-1.48）。在初始骨折为非创伤性的女性中，初始骨折与后续骨折之间的相关性也有所增加（aHR，1.52；95%可信区间，1.37-1.68）。对于创伤性和非创伤性初始骨折层，初始骨折和后续骨折之间关联的置信区间重叠。
结论和相关性：在这项队列研究中，50岁以上的绝经后妇女中，无论骨折是创伤性的还是非创伤性的，骨折都与随后骨折的更大风险相关。这些发现表明，临床骨质疏松症评估应包括高创伤和低创伤骨折。
每2名绝经妇女中就有1人患有骨质疏松相关的骨折。骨折会导致独立性丧失，慢性疼痛和残疾，生命质量下降，死亡率上升。非创伤性，或脆性骨折，是未来骨折的强烈危险因素。然而，尚不清楚外伤性骨折是否与随后骨折的风险增加有关，尤其是年轻的绝经后妇女(50-64岁)。此外，临床骨质疏松症指南，不会提到外伤性骨折。例如，据我们所知，临床指南建议对绝经后妇女和50岁以上的男性进行药物治疗，如果她们经历了骨折脆弱性或某些类型的脆性骨折(即脊椎或髋部脆性骨折)就没有提供治疗指南。目前，根据美国年轻绝经后妇女的初始骨折是创伤性骨折还是非创伤性骨折，后续骨折风险是否有所不同，还尚未有研究。比较创伤性骨折和非创伤性骨折与后续骨折风险的关系，可能会影响临床咨询和未来的临床实践指南。本研究的目的就是确定未来骨折风险如何随初始骨折是创伤性骨折还是非创伤性骨折而变化。方法妇女健康倡议研究设计在年至年间，妇女健康倡议(whi)的研究招募了名50至79岁的绝经后妇女，她们在40个美国临床站点被招募。whi-os检查了绝经后妇女发病率和死亡率的重要原因的危险因素和过程。患有严重心脏、肺、肾和肝脏疾病的妇女被排除在研究之外。Whi临床试验(whi-ct)测试了3种干预措施:更年期激素治疗，补充钙加维生素d，以及饮食调整(低脂饮食模式)。目前的研究集中在主要研究期间(年9月至年12月;年度访问基线9)的数据收集。
各参与机构均获得了机构审查委员会的批准。所有参与者均提供书面知情同意书。在基线检查时，测量体重和身高，并计算体重指数（BMI；计算为体重（千克）除以身高（米的平方）。
WHI医疗记录-确认骨折队列
分析样本包括自报骨折的妇女，医疗记录、脑脊髓损伤复查和whi-ct证实。在骨密度次级研究中，40个临床中心中的3个参与者被邀请接受骨骼检查矿物密度（BMD）测量。同样，WHI使用同样的方案对WHI-CT参与者自我报告的骨折进行了病历确认。WHI骨密度子研究和WHICTs共同为主要研究期间的名WHI参与者提供了意外骨折的医疗记录确认。
在名参与者中，我们排除了那些没有提供关于事件性骨折的随访信息的参与者([0.3%])和那些我们提供了协变量信息的参与者([10.9%])，最终得到了名参与者的分析样本(图)。
断裂确定
每年参与者被诊断为骨折，都会被询问，问题如下:“有没有医生告诉你，你有一个新的骨折?”参与者被要求报告哪根骨头断了。包括髋关节，上肢，骨盆，膝盖(髌骨)，小腿或踝关节，脚(不是脚趾)，尾骨(coccyx)，脊柱或背部(脊椎)，下臂或手腕，手(不是手指)，肘，上臂或肩膀，或其他。颌骨，鼻子，脸部，头骨，手指，脚趾，肋骨和胸骨的骨折都不在这个分析范围之内。
自我报告的骨折（给定解剖位置的第一处骨折）通过病历审查得到确认。骨折确认由WHI研究医师集中确认。髋部骨折是通过对放射学研究书面报告的回顾而确认的；如果一个放射科医生书面报告可能，或疑似“髋部骨折”，都由加利福尼亚大学，旧金山骨密度中心放射科医师证实。非髋部骨折通过审查书面放射报告、临床记录、急诊室记录和手术报告确认，这些报告表明，根据对放射照片的审查，新的、急性的或正在愈合的骨折明显存在。如果最初的放射照相报告结果不确定或模棱两可，骨折确认需要在后续报告中明确诊断骨折或愈合骨折。使用影像学报告确认骨折需要以下短语：骨折、明确骨折、骨折、发际骨折或愈合骨折。
根据这一分析，每个事件被分为下列1类身体区域:下肢(踝关节，髋关节，髌骨，骨盆，股骨干，胫骨/腓骨，胫骨平台)，上肢(腕骨，肘关节，肱骨下端，桡骨/尺骨，肱骨上端，肱骨干，上桡骨/尺骨)，或脊柱(脊柱和/或腰椎)。另外，我们将任何临床骨折定义为上肢、下肢或临床脊柱骨折。我们排除了以下骨折类型:足(非脚趾)、尾骨(骶骨和/或尾骨)、手(掌骨)和锁骨(锁骨和肩胛骨)。
除了了解骨折事件外，还有一个问卷项目评估了骨折的发病机制。选择包括撞车或被车撞，从楼梯上摔下来，从高处摔下来(如站在梯子或椅子上摔倒)，其他摔倒或绊倒(如走路或爬下时摔倒)，体育活动(如滑雪或滑水，骑马或攀岩)，或其他。我们把外伤性骨折定义为，机动车相撞导致的骨折，从楼下摔下来，从高处摔下来，或者是体育活动。其他跌倒或绊倒导致的骨折被认为是非创伤性的，其他骨折的反应被定义为未知的机制。
其他协变量
关于年龄、种族/民族、教育、收入水平、吸烟、补充钙和维生素D摄入量、酒精摄入量、过去一年的跌倒频率、病史（包括糖尿病和以前的骨折）和药物使用的信息在基线自我报告问卷上进行评估。膳食钙摄入量通过食物频率问卷进行评估。我们计算了兰德36项健康调查身体功能结构（范围为0-，得分越高表明健康状况越好）。使用WHI验证的身体活动问卷，我们将身体活动水平量化为每周总代谢当量任务时数。
统计分析
根据参与者的报告，我们计算了初次骨折和随后骨折的发生率，然后按年龄组(55,55-59,60-64,65-69,70-74，或≥75岁)和种族/民族组(白人，非洲裔美国人，西班牙裔，其他/未知)进行分层。
我们使用cox比例风险模型的扩展来估计在研究期间，骨折与随后的临床骨折的类型的关联。在研究开始时，骨折的发生率最初被归类为所有参与者都没有发生过骨折，然后在研究期间第一次发生骨折时，根据骨折是创伤性的、非创伤性的，还是未知创伤状态重新归类。这种时间依赖性的分类暴露，使我们能够对与外伤性和非外伤性骨折有关的辅助诊断进行头对头的比较，以及与没有骨折病史的病人进行比较，参考条件。参与者在死亡时，没有跟进的时候，或者在跟进期结束的时候，都会被审查。我们调整了年龄，种族/民族，身体质量指数，治疗糖尿病，频率(无，一次，两次，三次，或者更多)，以及身体机能和活动。激素治疗(试验分配或自我治疗)、维生素+维生素试验分配、以前骨折(研究进入前)和研究成分(whi-ctorwhi-os)联合分层。经统计学分析，9.4版(sas协会)有显著性差异(p.05)。
结果从最初骨折到随后临床骨折或最后一次随访日期（以先发生者为准）之间的平均随访时间为8.1（1.6）年；中位随访时间（四分位区间）为8.2（7.4-9.1）年。在分析样本中的名参与者中，名参与者（10.7%）在研究随访期间发生意外骨折（每0人-年13.9人）（表1）。在名参与者中，名参与者（10.1%）在第一次骨折后经历了第二次骨折。
在基线水平上，研究随访期间无临床骨折的参与者的平均年龄为63.1(7.0)岁，有骨折事件的参与者的平均年龄为65.3(7.2)岁(表2)。与没有骨折经历的参与者相比，白色骨折的参与者比例更高，在过去一年中有≥1下降，在登录whi网站之前从未接受过激素治疗的女性，经历过创伤性骨折或不明创伤状态的骨折，更多经历过非创伤性骨折的女性大约30岁或以上，从未接受过激素治疗。
在初次创伤性骨折和初次非创伤性骨折后，随后骨折的绝对未调整率相似(表3)。在最初的外伤性和非外伤性骨折之后，老年妇女随后的骨折发生率更高。
总体而言，初次骨折后继发骨折的危险比(hr)为1.70(95%ci，1.57-1.84)(表4)。经协变量校正后，起始骨折与继发骨折之间的相关性仍具有统计学意义(佐剂值1.49;95%ci，1.38-1.61;p.)。在完全调整的模型中，在初始骨折为外伤的妇女中，初始骨折和继发骨折之间的关联具有统计学意义，尽管关联程度略低(佐剂量为1.25;95%ci，1.06-1.48)。对于那些经历过失神经创伤性初始骨折的参与者来说，后续骨折的风险与整体组相当(调整后小时，1.52;95%置信区间，1.37-1.68)。初始机能未知的妇女继发骨折的风险也与整体组相同(佐剂量为1.67;95%ci，1.44-1.93)。外伤性骨折与非外伤性骨折后继发骨折的校正hr为0.82(95%ci，0.68ー1.00;p=.05)。
讨论在这个大型的前瞻性研究中，妇女术后骨折后继发骨折的风险显著高于初始骨折的妇女(hr，1.25;95%ci，1.06-1.48)以及初始骨折为非创伤性的妇女(hr，1.52;95%ci，1.37-1.68)。这两个估计值的置信区间重叠，表明非创伤性和创伤性初始骨折与后续骨折的风险相似。
据我们所知，之前发表的研究对比了美国绝经后妇女(65岁以下)在创伤后和非创伤后骨折的风险。然而，我们的研究结果与对年长女性的研究结果基本一致。明尼苏达州罗切斯特市一个以人群为基础的女性研究(平均起始骨折年龄66岁，-年)
