问：患者21岁，身高cm，体重55kg，12岁时曾行垂体瘤手术，术后一直未来月经，查性激素提示低促性腺激素性闭经，前几年身高发育不理想，体弱多病，近几年体弱多病有所改善。现每天口服强的松和优甲乐。辅助检查如下：性激素六项：FSH0.28mIU/ml，LH0.07mIU/ml，Epg/ml，P0.02ng/ml，PRL0.07ug/L，T＜10ng/dl。妇科B超：子宫3.9cm×0.9cm×2.5cm大小，内膜0.3cm，余未见明显异常。血糖、电解质未见明显异常。
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
一、患者闭经的原因是什么？
从病史中可知患者垂体瘤术后发生了垂体功能低下：甲状腺功能减退、肾上腺功能低下、低促性腺激素性性腺功能低下性闭经。目前内分泌科已经给予优甲乐、泼尼松治疗，患者为低促性腺激素性闭经，既缺雌激素，又缺孕激素，“缺什么，补什么”，故需要补充雌孕激素即HRT。
二、如何进行HRT？
1、如果患者在垂体瘤术前第二性征还没有发育，性腺轴还没有启动，该如何补充雌孕激素呢？
（1）我们要模拟正常青春期发育生理过程来补充雌孕激素。
（2）青春期少女首先乳房发育，同时往往伴有生长突增，当乳房发育2～3年后，月经来潮，也就是说乳房在较低的雌激素作用下就会逐渐发育。另外小剂量的雌激素可以促进长骨快速生长，但是大剂量雌激素可以使骨骺过早闭合。所以当月经初潮后，此时雌激素分泌比较多，骨骺快速闭合，在初潮1年后，身高增长就有限了。
（3）所以我们要模拟生理激素分泌情况来补充雌孕激素。可先给予小剂量雌激素补充（如补佳乐0.5mg/日，雌二醇皮贴1/4帖/周），使子宫、乳房、性器官如同进入青春期那样逐渐长大，同时小剂量的雌激素还可以促进长骨生长（而大剂量雌激素反而可以使骨骺过早闭合，影响最终身高），每6～12个月逐渐增加雌激素剂量。如果雌激素增加过快，可影响身高的增长、影响子宫的最终发育及乳腺的发育和对称性。
（4）大约使用2～4年后，当子宫内膜厚度大于0.5cm，或者出现了不规则出血时，此时再加用孕激素。
（5）以后患者可使用雌孕激素序贯治疗，复方制剂：芬吗通或克龄蒙。
2、如果患者在垂体瘤术前即已经月经初潮，这表明患者生殖器官已经发育成熟。术后由于长期缺乏雌激素，故子宫萎缩，内膜变薄，此时补充雌孕激素就可以直接使用芬吗通、克龄蒙这些复方制剂，不必从小剂量雌激素开始补充。
3、不管是哪种情况，均最少要补充到正常绝经年龄50岁左右，后续参照正常年龄绝经女性对待。
4、另外因患者在骨量积累时期，就缺乏了雌激素，非常容易患骨量低下、骨质疏松，故还要补充钙和维生素D，把骨质疏松的风险降到最低。
作者简介李艳
太原市妇幼保健院生殖内分泌科、青春期保健科、更老年保健科主任
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