一、直流电复律抗凝治疗
直流电复律是一种转复房颤的有效方法，但其仍存在血栓栓塞风险，复律前应依据房颤持续时间而采用恰当的抗凝。
Ia类推荐：华法林和NOAC均能预防血栓；有条件最好复律前规律使用3周以上抗凝；术前性经食道超声（transesophagealechocardiography,TOE）可以作为复律前抗凝治疗替代方法，如果发现血栓需要三周抗凝；电复律后积极使用抗凝。NOAC（达比加群：阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白；利伐沙班：选择性地阻断Xa因子）
对房颤持续时间明确＜48小时的患者，通常不需行经食管超声心动图检查或预先抗凝即可复律；如果合并脑卒中高风险，例如二尖瓣狭窄或既往有血栓栓塞病史，建议复律前或复律后立即静脉应用肝素或低分子肝素，或使用Xa因子或直接凝血酶抑制剂，而后进行长期抗凝治疗（I类推荐，证据级别C）。
如果血栓栓塞风险低，复律前可抗凝或不抗凝，复律后无需长期抗凝（IIb类推荐，证据级别C）。房颤复律后是否需长期抗凝应基于CHA2DS2-VASc评分。
房颤持续≥48小时或持续时间不详的患者，在心脏复律前3周和复律后4周应进行抗凝治疗，包括华法林（INR2.0～3.0）及达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等；若抗凝治疗不足3周，可以在复律前行经食管超声检查，若无左房血栓（包括左心耳）并且抗凝治疗在经食管超声检查前已经达标，则可以复律，并且复律后需继续抗凝4周；如果经食管超声心动图检查证实有血栓，应再进行≥3周抗凝治疗，之后复查经食管超声心动图以确保血栓消失。
若仍存在血栓，应考虑其他措施，例如控制心室率的同时进行适当抗凝。若由于血流动力学不稳定需要立即复律，应当尽快启动抗凝（可使用肝素、低分子肝素或新型口服抗凝药），除非有禁忌，否则应当在复律后至少持续4周抗凝（JAmCollCardiol,,64:e1-76）。
二.围术期抗凝
A.确定手术及干预的出血风险
对于抗凝治疗的非瓣膜性房颤患者，首先需要确定外科手术及干预的出血风险，根据不同的风险分类，确定围术期处理方案。
B.需要使用华法林抗凝患者的围术期处理
原则上还是参照CHA2DS2-VASc评分评估患者脑卒中风险决定是否停药、如何桥接、停多久等。
（1）血栓栓塞风险较低或恢复窦律的患者，可不采用桥接治疗，停华法林一周至INR恢复到正常范围，在止血充分的情况下重新开始华法林治疗。
（2）具有较高血栓栓塞风险的患者（人工机械心脏瓣膜、脑卒中病史、CHA2DS2-VASc≥2），通常采用桥接治疗（JAmCollCardiol,,64:e1-76）。
多数患者术前5天停用华法林，当INR＜2.0时（通常为术前2天），开始全剂量普通肝素或低分子肝素治疗。术前持续静脉内应用普通肝素，至术前6小时停药，或皮下注射普通肝素或低分子肝素，术前24小时停用。
根据手术出血的情况，在术后12～24小时重新开始肝素抗凝治疗，出血风险高的手术，可延迟到术后48～72小时再重新开始抗凝治疗，并重新开始华法林治疗（中华心律失常杂志,,19:-）。
（3）若INR＞1.5但患者需及早手术，可予口服小剂量维生素K（1~2mg），使INR尽快恢复正常（EurHeartJ,,31:-）。
C.需要使用NOAC抗凝患者的围术期处理
若需接受外科手术或有创操作，何时停用NOAC应依据患者的临床特点和手术的性质进行个体化管理。使用新型口服抗凝药（NOAC）的患者行出血风险低危的操作，包括内镜活检、前列腺或膀胱活检、室上速电生理检查和射频消融（包含需穿间隔途径进行的左侧消融）、血管造影、起搏器或ICD植入（如果不是解剖复杂的情况，如先天性心脏病）等，则无需在围术期采用肝素桥接抗凝，建议术前停药12～24小时，具体停用时间见表。
（1）择期外科手术：出血低危或易于止血的手术（如口腔科、白内障或青光眼手术），建议术前停药12～24小时；出血危险较高的手术，术前需至少停药24小时，还需根据患者的肾功能状态个体化评估停药时间；出血极高危的手术（如脊柱麻醉、硬膜外麻醉和腰椎穿刺等），建议术前停药48小时以上。术后严密监测出血情况，通常术后止血充分可于6～8小时后重新给药，否则术后48～72小时内需根据患者出血风险、再次手术的可能性等决定恢复用药的最佳时间。
（2）对急诊外科手术患者，应停用NOAC，如果手术可以推迟，至少在末次给药12小时（最好为24小时）后进行手术；如果手术不能推迟，术前需评估出血风险与手术紧急性和必要性（中华心律失常杂志,,19:-）。
窦房结细胞
